Chương. THẬN

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG VÀ KHÁM THỰC THẺ G HỆ THỐNG THẬN TIẾT NIỆU d

ThS. BS. Nguyễn Lê Thuận

MỤC TIÊU

Sau khi học xong bài này, học viên có thể:

1. Mô tả và nêu nguyên nhân các triệu chứng rối loạn đi tiểu

2. Liệt kê các thành phần, tỉnh chất vật lý nước tiêu 3. Phát hiện được các cơn đau trong bệnh lý thận – tiết niệu

4. Mô tả và thực hành được cách khám thận tiết niệu 5. Liệt kẻ được nguyên nhân các dấu hiệu bất thường khi thăm khám thận tiết niệu.

NỘI DUNG BÀI GIẢNG

1. CÁC RÓI LOẠN ĐI TIỂU

Bình thường người trưởng thành thường đi tiểu vào ban ngày, và tiểu được ngay sau khi mắc tiểu, tiểu hết nước tiểu. Sau tiểu có cảm giác dễ chịu thoải mái, lượng nước tiều thường khoảng từ 100 ml đến không quá 500 ml (trừ trường hợp nhịn tiểu) số lượng nước tiểu từ 1.200 – 2.000 ml/ngày. 1.1. Rối loạn về tần suất đi tiểu

Tiểu gắt (rắt), tiểu lắt nhắt: đi nhiều lần, nước tiểu it do bệnh lý kích thích vùng bàng quang như: viêm nhiễm, thần kinh…

Tiểu đêm: tiểu nhiều lần trong đêm do bệnh lý tiền liệt tuyến, đái tháo đường…

– Tiểu ít lần: 1-2 lần/ngày có thể do bệnh lý thần kinh – tủy sống hoặc giãn to bàng quang. – Tiểu ri: nước tiểu lúc nào cũng rì ra quần do bất thường bẩm sinh đường tiết niệu như niệu quản lạc chỗ…

– Tiểu són, tiểu không tự chủ: biểu hiện mắc tiểu không kềm được, són nước tiểu khi gắng sức – ho – cười mạnh, nặng hơn là tiểu không tự chủ lúc nào cũng có nước tiểu són ra quần hoặc tiểu không kềm chế được, tiểu tự động ngoài ý muốn bệnh nhân. Nguyên nhân bệnh lý tổn thương thần kinh (như thần kinh chùm đuôi ngựa), tủy sống, bệnh vùng cổ bảng quang, bệnh dị dạng bẩm sinh…

1.2. Các triệu chứng bất thường tính chất đi tiểu

1.2.1. Tiểu đau, buốt

Tiểu buốt toàn dòng, giữa dòng hay cuối dòng, đi kèm tiểu lắt nhắt

T ARA

119

Nguyên nhân: bệnh lý tại thận, niệu quản, bàng quang, cổ bảng quang và niệu đạo.

1.2.2. Tiểu căng tức bàng quang

Đau căng tức liên tục từng do máu, sỏi ở bàng quang…

1.2.3. Tiểu khó

cơn vùng hạ vị có thể tăng dần đi kèm mót tiêu, nguyên do có

Ở người bình thường, lưu lượng dòng nước tiểu ra 20 ml trong 1 giây. Cần phải qua

bệnh nhân khi đi tiểu. Tiểu khó thường có những biểu hiện sau: Thời gian của một lần đi tiểu kéo dài, bệnh nhân thường phải rặn khi tiểu

Tiểu khó lúc khởi đầu: từ lúc bệnh nhân rặn tiểu đến khi ra được nước tiểu thường

chậm

Tiểu khó cuối dòng: dòng nước tiểu yếu dần và rất chậm ở những giọt cuối cùng Tiểu khó toàn dòng: bệnh nhân phải gắng sức rất nhiều trong suốt thời gian đi tiểu. c. cơ vùng hạ vị luôn luôn co cứng để tạo áp lực hỗ trợ

– Tia nước tiểu yếu: không sao tiểu được thành tia, tia nước tiểu nhỏ từng giọt xuống châ Tia nước tiểu đang chảy bị ngắt quãng lại từng đợt.

Nếu không quan sát được bệnh nhân đi tiêu, cần có một số câu hỏi gợi ý để xác định tiểu khó Khi ở tư thế định tiểu, phải cho quá 30 giây mới thấy xuất hiện dòng nước tiểu hay khó,

Có bắt buột phải rặn tiểu lúc đầu hoặc suốt thời gian đi tiểu không?

Dòng nước tiểu mạnh hay chậm?

Dòng nước tiểu liên tục hay ngắt quãng từng đợt?

Dòng nước tiểu kết thúc ngay hay bằng những giọt kéo dài không bao giờ hết?

Sau khi đi tiểu có cảm giác thoải mái dễ chịu vì đã tiểu hết hoàn toàn nước tiểu hay không

* Nguyên nhân do những chít hẹp, bít tắc từ vùng cổ bàng quang trở xuống. Hậu quả của

tiểu khó thường là ứ đọng nước tiểu ở bàng quang, bí tiểu.

1.2.4. Ứ đọng nước tiểu ở bàng quang

Sau khi đi tiểu, bàng quang vẫn còn nước tiểu. Tùy thuộc vào số lượng nước tiểu còn ứ đọng sẽ có triệu chứng mót tiểu phải rặn tiểu mới ra thêm nước tiểu hoặc không có triệu chứng, có thể phát hiện qua siêu âm hoặc thông tiểu, có thể xem triệu chứng này như bí tiểu không hoàn toàn. Nguyên nhân thường gặp là hậu quả tiểu khó.

1.2.5. Bí tiểu

Có nước tiểu bàng quang nhưng không tiểu được.

Bệnh nhân không tiểu được dù đã gắng sức, cảm giác đau vùng hạ vị – dưới rốn từ đau nặng căng tức đến đau dữ dội, thường có cầu bàng quang trên xương mu và ấn vào mót tiểu.

Có hai loại bí tiểu: cấp tính và mạn tính.

1.2.6. Trào ngược bàng quang niệu quản Tiểu khó, bí tiểu (hoàn toàn/không hoàn toàn)

120

– Đau từ xương mu lan lên thắt lưng

Nguyên nhân thường do bệnh lý bàng quang như: ứ đọng nước tiểu bàng quang, liệt bảng

quang, bệnh lý niệu quản như: viêm nhiễm – u chèn ép.. 1.3. Rối loạn về số lượng nước tiểu bài xuất

Đa niệu: > 2.000 ml nước tiểu/ngày, nguyên nhân do uống nhiều nước, bất thường chức năng ống thận mô kẽ, đái tháo đường, đái tháo nhạt.

Thiểu niệu: < 400 – 500 ml nước tiểu/ngày hoặc vô niệu < 100 ml nước tiểu/ngày, nguyên

nhân do tổn thương thận cấp, bệnh thận mạn, tắc niệu quản do sỏi – u… Cần lưu ý hỏi bệnh nhân tình trạng uống nhiều hay quá ít nước, một số nguyên nhân mất

nước – mất máu…

2. CÁC RÓI LOẠN VẺ THÀNH PHẦN, TÍNH CHẤT VẬT LÝ CỦA NƯỚC

TIÊU

2.1. Thể tích nước tiểu

Đa niệu: > 2.000 ml/24 giờ

Thiều niệu: 100 – 500 ml/24 giờ

Vô niệu: < 100 ml/24 giờ.

2.2. Màu sắc nước tiểu

Nước tiểu bình thường có màu vàng nhạt, trong do sự hiện diện của Urochrome bài tiết bởi các tế bào ống thận. Sự thay đổi màu sắc nước tiểu có nhiều nguyên nhân không nhất thiết có ý nghĩa bệnh lý thường gây sự chú ý của bệnh nhân. Bình thường nước tiểu mới lấy ra trong.

Một số biểu hiện màu sắc nước tiểu:

Nước tiểu đục có thể do nhiễm trùng hay hiện diện quá nhiều tinh thể phosphate n

Nước tiểu màu vàng đậm hay cam có thể do hiện diện quá nhiều tinh thể bilirubin, urobilin

hay phẩm màu thực phẩm, riboflavin, nitrofurantoin… Nước tiểu cô đặc cũng có màu vàng sậm

– Nước tiểu màu đỏ hay hồng có thể do phẩm màu thực phẩm, diphenylhydrantoin, methyldopa, trường hợp bệnh lý là có máu

– Nước tiểu màu nâu thường hiện diện bilirubin, acid hemogentisic, methemoglobin, porphyrin

– Nước tiểu màu xanh điển hình chứa xanh methylen, biliverdin, vi khuẩn pseudomonas..

Nước tiêu trong hay đục: bình thường nước tiểu trong, khi nước tiểu đục có thể do có nhiều tinh thể, cặn lắng, cô đặc quá mức, hoặc nhiễm trùng…

2.3. Tiểu mủ

Tiểu mủ khi có sự hiện diện bạch cầu trong nước tiểu, màu sắc nước tiểu có nhiều mức độ: Nước tiểu trong phải soi dưới kính hiển vi mới thấy

HAN 124 Nước tiểu trong có vài cặn vấn đến đục nặng hơn thấy có mủ đặc sánh, mủ thối

121

– Nguyễn nhân thường gặp là do viêm nhiễm đường tiết niệu.

2.4. Tiểu máu

Có sự hiện diện hồng cầu trong nước tiểu, màu sắc nước tiểu khi quan sát có thể từ hông nhạt, hồng đến do tươi hoặc có cục máu đông – sợi fibrin… en

trong,

Cần lưu ý phân biệt kinh nguyệt ở phụ nữ lấy nước tiểu trong khi hành kinh. Thường làm nghiệm pháp ba ly để xác định vị trí chảy máu với ly 1, 2, 3 lần lượt lấy nước tiêu đầu dòng, giữa dòng và cuối dòng và quan sát mỗi cốc (Hình 12.1).

– Nguyên nhân: xuất huyết đường niệu, bệnh lý cầu thận…

Giữa dòng

Đầu dòng

TIÊU MÁU

Cuối dòng

Niệu đạo

Cổ bàng

quang

Thận, niệu quản, bàng quang

Hinh 12.1: Nghiệm pháp 3 ly (Ly 1: xuất huyết niệu đạo Ly 3: Xuất huyết bàng quang – Cả 3 ly: máu từ thận và niệu quản)

2.5. Tiểu đạm: khi có Protein trong nước tiểu. Thường khó quan sát thấy trong các trường hợp tiểu đạm nhẹ đến trung bình. Tiểu đạm nặng nước tiểu đục mờ hoặc đóng cặn… 2.6. Tiểu dưỡng chấp, tiểu ra hơi, tiểu ra phân: bất thường hệ bạch huyết, dò bàng quang –

ruột…

2.7. Tiểu Hemoglobin: tiểu huyết sắc tố, nước tiểu có màu xá xị.

3. CÁC CƠN ĐAU LIÊN QUAN ĐẾN THẬN – TIẾT NIỆU

Lưu ý khi hỏi triệu chứng cơ năng về đau nên hỏi đầy đủ các tính chất đau: hoàn cảnh khởi

phát, tính chất đau, vị trí đau, hướng lan, thời gian đau, tư thế giảm đau, triệu chứng đi kèm Cơn đau quặn thận điển hình

3.1.

– Khởi phát: đột ngột, sau lao động nặng quá sức, sau dùng thuốc lợi tiểu…

– Tính chất: đau dữ dội như dao đâm, bệnh nhân không thể chịu đựng được vùng vẫy, rêr

la…

M

122

– Vị trí đau: thường đau khu trú vùng thắt lưng, đau nhiều ở điểm sườn lưng một bên thinh thoảng đau cả hai bên

Hướng lan: theo đường đi niệu quản ra mặt trước bụng lan xuống dưới mặt trước đùi vùng ống bẹn – sinh dục

Tư thế giảm đau: không có tư thế giảm dau

Thời gian đau: tùy thuộc mức độ tắc nghẽn, thường kéo dài… Triệu chứng đi kèm: tiểu buốt, gắt, tiểu máu, tiểu mủ. Có thể kèm trướng bụng, bí trung đại tiện, nôn, buồn nôn … cần chẩn đoán phân biệt tắc – bán tắc ruột

Nguyên nhân: tắc hoặc bán tắc vùng đài bể thận, niệu quản phần lớn do sỏi.

3.2. Cơn đau vùng hông lưng: các cơn đau không điển hình vùng hông lưng, cần khám các điểm tiết niệu: đau do tiền liệt tuyến.

đau sườn lưng, sống sườn và các điểm niệu quản để phân biệt với đau vùng cơ lưng, cột sống lưng. 3.3. Đau do trào ngược bàng quang niệu quản: đau từ hạ vị – xương mu lan lên thắt lưng.

3.4. Đau hạ vị, cầu bàng quang trên xương mu, đau căng tức bàng quang 3.5. Đau quanh hậu môn và tầng sinh môn, tăng lên khi ngồi xổm có kèm các rối loạn đường

3.6 Hội chứng niệu đạo cấp: tiểu rát, tiểu buốt đau, tiểu lắt nhắt, tiểu khó, tiểu mủ tiểu máu đau

tức vùng hạ vị…

Hình 12.2: Vị trí – hưởng lan cơn đau quan thận (Nguồn: Sinh lý bệnh các bệnh lý thận niệu, nhà xuất bản Y học, 2007, Phạm Văn Bùi)

TRÁI

Loc da day Loit da day Onong those of thing Wim Bau bung một Thaitv vng Wm tụy

tung

Wiemy

th

Loit by

Sol thận Bệnh đại tràng

Tho bón Viem ruột

Bệnh đại tràng Đau vùng chậu Tholt ben

Xương sườn 12

Xương sườn 11

Sad day

Gốc sườn-sống

S

N ng

dung ta

Thodt thit Em ruột

Thoát vị rốn

Ang til

o bón

anges Mam ruột the

That be

Berih & sing

Dau vùng chậu

Hình 12.3: Các vị trí đau vùng bụng và lưng (Nguồn: Sinh lý bệnh các bệnh lý thận niệu, nhà xuất bản Y học, 2007, Phạm Văn Bùi)

123

Thận

4. KHÁM THẺ HỆ THẬN TIẾT NIỆU 4.1. Nhắc lại về giải phẫu hệ thận – niệu

Thận: cơ thể bình thường có hai thận, nằm sau phúc mạc, ở hố thắt lưng lại ở dưới xương sườn 12 và bờ ngoài cơ thắt lưng). Thận có hình hạt đậu với mặt lôm hướng vào trong gọi là rốn thận. Thận được bao bọc bởi một bao sợi có lớp mỡ bên ngoài bao quanh.

Thận năm hai bên cột sống, cực trên ngang xương sườn 11, cực dưới ngang mom ngàng đốt sống L2 – L3. Thận phải thấp hơn thận trái cam do có gan phía trên. Kích thước thận khoảng 3 x 6 x 12 cm, trọng lượng 120 – 150g. Điểm sườn lưng là giao điểm xương sườn 12 và có thắt lưng.

Điểm này tương ứng với thận và bể thận.

Đường dẫn niệu

Đường dẫn niệu trên gồm đài thận, bể thân và niệu quản: ở người có khoảng 6 – 12 đài thận nhỏ, bọc quanh chóp nhú thận tạo ra hình ảnh giải phẫu điển hình của đài thận. Các đài thận sau khi đi qua chỗ hẹp hình phễu sẽ đổ vào một khoang rộng hơn gọi là bể thận Bể thận tiếp giáp với niệu quản qua một vùng có ranh giới rõ rệt. Ở người lớn niệu quả dài khoảng 25 30 cm và tận cùng theo hướng xiên ngang trong lớp cơ bàng quang v: một phần dưới niêm mạc tạo ra cơ chế quan trọng chống trào ngược nước tiêu từ bàn: quang lên thận. Có ba vị trí hẹp sinh lý trên niệu quản.

+ + Chỗ nối bể thận – niệu quản Đoạn niệu quản bắt chéo động mạch chậu

+ Đoạn niệu quản đồ vào bàng quang.

Xương sườn

Cơ hoành Thực quân

Tuyển thượng thận

Thận trái

Động mạch thận Tình mạch thận

Tinh mạch chủ bụng Động mạch chủ bụng

Xương chậu

Niệu quản

Bàng quang

Tiền liệt tuyên

MINS

Hình 12.4: Giải phẫu hệ thận niệu – Các cấu trúc giải phẫu (hình trái) và hình ảnh vị trí các thành phần của hệ thận niệu trên phim KUB (K: thận, U: niệu quản, B: bàng quang)

Đường dẫn niệu dưới gồm bàng quang và niệu đạo:

+ Bàng quang là khối cơ rỗng gồm chóp và đáy bàng quang. O người lớn bàng quang có thể chứa từ 300 700 ml nước tiểu

124

+ Niệu đạo là ông đi từ cổ bàng quang đến lỗ sáo, ở nam dài khoảng 16 cm. Ở nữ niệu đạo đi từ cổ bàng quang tới âm hộ, dài dưới 4 cm. Tuyến tiền liệt: Là tuyến tiết tinh dịch nằm ngay dưới cổ bảng quang quanh niệu đạo, năm

khoảng 25 – 30g.

Co chop

Lỗ niệu quản đổ vào

Niệu quản

Tam giác bàng quang

Lỗ mở vào niệu đạo

Cơ vòng niệu đạo ngoài

Tuyến tiền liệt

Cơ vòng niệu đạo trong

Niệu đạo

Hình 12.5: Giải phẫu học bàng quang (Nguồn: Sinh lý bệnh các bệnh lý thận niệu, Nhà xuất bản Y học, 2007, Phạm Văn Bùi)

4.2. Khám thận

4.2.1. Nhìn: nhìn vùng bụng, vùng thắt lưng phát hiện

Đường mổ cũ (phẫu thuật lấy sỏi, u thận) – Vùng thắt lưng có biển dạng u gồ hay sưng

tấy không (viêm mủ quanh thận, áp-xe thận)

– Da vùng thắt lưng nổi nhiều tĩnh mạch, đỏ ửng (khối u thận).

Hình 12.6: Hình ảnh vùng đỏ da ở hông lưng trái (hinh trái) do tình trạng viêm mô mềm có nguồn gốc từ áp-xe quanh thận trái lan rộng (hinh phải) (Nguồn: Examens complémentaires en néphro- Urologie, Nephro Uro Dialyse, Ed Lamarre, 2000, Olivier Kourisky)

125

4.2.2. Sờ

Bình thường không sờ thấy trừ khi trên người thật gầy yều có thể sở thấy cực dưới của thận P khi thở nhưng không thể sờ thấy thận trái trừ khi nó bị đầy lệch.

Thận sờ thấy khi to lên hơn bình thường. Khi sờ được thận phải xác định vị trí kích thước, mật độ bề mặt, cảm giác đau của bệnh nhân.

Khám thận to có ba phương pháp:

Phương pháp Guyon: là phương pháp được sử dụng thông thường nhất.

Bệnh nhân nằm ngửa đầu gối gấp như tư thế khám bụng, thầy thuốc ngồi phía bên thận định khám. Bàn tay cùng bên đặt lên thành bụng, bàn tay kia ở hố thắt lưng (nếu khám thận phải bản tay phải đặt lên thành bụng, bàn tay trái đặt hố thắt lưng sao cho ngón tay trỏ đặt dọc theo xương

sườn 12). Tìm hai dấu hiệu:

Dấu hiệu chạm thắt lưng: nói bệnh nhân hít sâu, ta sẽ có cảm giác thận di chuyển xuống dưới, nằm giữa hai lòng bàn tay. Bàn tay dưới cố định, bàn tay kia phía trên bụng ất xuống. Nếu thận to sẽ có cảm giác thận chạm xuống bàn tay dưới. Khi đó sẽ kết luận dất

hiệu chạm thắt lưng dương tính.

Dấu hiệu bập bềnh thận: tu thế động tác như khám thận bàn tay phía dưới hố thắt lưng hất nhẹ lên từng đợt trong khi bàn tay trên bụng nhẹ nhàng ấn xuống. Nếu thận to sẽ thấy thận bập bềnh giữa hai lòng bàn tay. Kết luận dấu hiệu bập bềnh thận dương tính. in

Hình 12.7: Nghiệm pháp sờ thận Guyon (Nguồn: McAninch JW, Lue TF, Smith & Tanagho’s General Urology, 18th Edition)

Phương pháp Israel: cách khám như phương pháp của Guyon chi khác là bệnh nhân nằm nghiêng về phía đối diện. Chỉ dùng phương pháp này khi cần thay đối tư thế bệnh nhân để cần biết khối u có di động theo tư thế không.

Phương pháp Glénard: dùng bàn tay đối diện với thận định khám. Ngón cái phía trước bụng, bốn ngón tay kia phía sau, bóp chặt vùng hố thắt lưng. Nếu thận to khi bệnh nhân thở sẽ có cảm giác thận di động trong lòng bàn tay. Cũng chỉ dùng phương pháp này khi cần bệnh nhân thay đổi tư thế để phát hiện ví dụ trong trường hợp sa thận.

126

Hình 12.8: Phương pháp khám thận Glénard của Flantz Glénard (1848-1920) (Nguồn: Examens compl mentaires en n phro- Urologie, Nephro Uro Dialyse, Ed Lamarre, 2000, Olivier Kourisky)

Nguyên nhân của thận lớn

Bẩm sinh: bệnh thận đa nang, thận móng ngựa, thận to bù trừ trong trường hợp thận độc

nhất hay thận còn lại không hoạt động

Nang thận

Tân sinh: ung thư tế bào thận, sarcôm thận, ung thư tế bào chuyển tiếp của bể thận, niệu quản

Chấn thương, cơ học: khối máu tụ, thận ứ nước

Viêm, tự miễn: amyloidosis

Nhiễm trùng: áp-xe quanh thận.

Cần phân biệt thận to khám trên lâm sàng với gan to (nếu vị trí bên phải), lách to (nếu vị trí bên trái), u sau phúc mạc, nang tụy…

4.2.3. Gõ: có giá trị giúp vẽ lên chu vi khối đang lớn dần ở vùng hông sau trong trường hợp chấn thương thận xuất huyết tiến triển, vì đau khó thăm khám bằng sờ khi cảm giác đau và co thắt cơ, gõ còn phát hiện thận to ứ nước. Sin ma

Dấu rung thận: cho bệnh nhân ngồi cuối người phía trước, đặt một tay vào hố thắt lưng, tay còn lại nắm lại, đấm nhẹ vào bàn tay đặt ở hố thắt lưng. Rung thận dương tính khi có cảm giác đau thốn, do thận bị căng tức do ứ nước, ứ mủ, chấn thương.

127

Thân trái

Thận phải

Hình 12.9: Thao tác thực hiện nghiệm pháp rung thận

4.2.4. Nghe: ở góc sống sườn 4 thành bụng trên có thể phát hiện âm thổi tâm thu do hẹp hoặc phinh động mạch thận.

Động mạch chủ

Động mạch thận trái

Động mạch chậu

Động mạch đùi

Hình 12.10: Vị trí nghe âm thối của một số động mạch lớn ở bụng

4.3. Khám niệu quản

Chủ yếu là tìm các điểm đau của niệu quản trên thành bụng

Điểm niệu quản trên, nằm ngang đốt sống thắt lưng L2: bờ ngoài cơ thẳng bụng trên đường thẳng ngang rốn, điểm này cách rốn ba khoát ngón tay. Điểm này tương ứng chỗ nối bể thận niệu quản.

Điểm niệu quản giữa, nằm giữa khoảng đốt sống thắt lưng L4 L6: tương ứng điểm nối 1/3 giữa và 1/3 ngoài đường thẳng nối hai gai chậu trước trên. Điểm này tương ứng vị trí niệu quản vắt ngang động mạch chậu.

128

Điểm niệu quản dưới: ở dưới vùng tiểu khung nên thường phải tìm băng cách thăm trực tràng hoặc thăm âm đạo. Khi khảm dùng ba ngón tay của bàn tay phải ấn nhẹ xuống, bệnh nhân than đau.

Khi khám điểm dau niệu quản thị dùng ba ngón tay ấn nhẹ xuống vị trí mô tả trên, bệnh nhân than đau. Các điểm đau niệu quản dương tính gặp trong tắc nghẽn niệu quản do sỏi, do cục máu đông…

4.4. Khám bàng quang

Là tạng năm ở phía sau tới bờ trên xương mu nên không thể nhìn sờ và gõ được. Chỉ khảm được khi bệnh nhân bị bí tiểu, gọi là cầu bàng quang.

Bệnh nhân nằm ngửa đùi duỗi thẳng trên mặt phẳng cứng. – Nhìn thấy câu bàng quang với đặc điểm: khối tròn căng

vùng hạ vị, có ranh giới rõ ràng.

từ bờ trên xương mu lên cao ở

Sờ nắn thấy khối cầu mềm, cong lồi khi ấn vào có cảm giác mót tiểu, đau tức. Trong trường hợp bị tiểu do bọng đái thần kinh, ứ đọng nước tiểu mạn, bệnh nhân mất cảm giác buồn đi tiều, khi ấn lên khối cầu bệnh nhân không thấy đau tức mà thấy nước tiêu tự tràn ra lỗ niệu đạo.

– Gỗ đục giúp xác định lại ranh giới khối cầu.

id nt d T

Hình 12.11: Sờ cầu bàng quang

Cần chẩn đoán phân biệt cầu bàng quang với các khối u bàng quang, u tử cung, buồng trứng, có thai. Chỉ chắc chắc khối hạ vị là cầu bàng quang khi đặt sonde tiêu nước tiêu chảy ra, cầu bàng quang xẹp xuống.

Nguyên nhân của cầu bàng quang:

Tắc nghẽn cơ học: sỏi, cục máu đông kẹt cổ bàng quang – niệu đạo, bệnh lý tiền liệt tuyến (phi đại lành tính tiền liệt tuyến, ung thư tiền liệt tuyến, viêm tiền liệt tuyến), hẹp niệu

S titan đạo, hẹp bao quy đầu, sa sinh dục, u phân.

Skt og – Bàng quang thần kinh

– Trung ương: chấn thương chèn ép tủy sống, tai biến mạch máu não, xơ cứng rải rác, Parkinson

129

Ngoại biên: đái tháo đường

Viêm bàng quang

Chân thương tầng sinh môn: phẫu thuật vùng hậu môn, trực tràng, chấn thương lúc sanh bảng quang, bao gồm thuốc kháng cholinergic,

Thuốc làm tăng hay giảm co bóp xuất morphin, đồng vận giao cảm…

cơ

dẫn

Hình 12.12: Hinh ảnh cầu bàng quang sau chấn thương khung chậu

4.5. Khám tiền liệt tuyến

Tiền liệt tuyến bình thường có dạng hình tim, hai thùy, có rãnh giữa, giới hạn rõ, khối lượng khoảng 20 – 25g, kích thước có thể to hơn ngón cái một chút, mật độ gần giống sụn chóp mũi, sờ ấn không đau.

Khi khám tiền liệt tuyến, bệnh nhân phải đi tiểu hết. Tư thế khám thường áp dụng là bệnh nhân có thể nằm nghiêng trái (tư thế Sim) hoặc tư thế gối – ngực. Thầy thuốc đưa ngón tay cái vào trực tràng vượt qua đinh tiền liệt tuyến, sau đó vuốt nhẹ qua mỗi bên thùy để đánh giá mật độ, sự xuất hiện các nốt cứng, vùng mềm, nhạy đau…Túi tinh có nằm ở trên phía bên tiền liệt tuyến, hai túi tinh hợp thành hình chữ V, tuy nhiên chỉ sờ thấy khi có viêm hay tân sinh.

Tiền liệt tuyến to, không đau:

– Phì đại lành tính tiền liệt tuyến: tuyến tiền liệt (TLT) mật độ mềm căng đều, to, ranh giới rõ

Ung thư tiền liệt tuyến: TLT to bất đối xứng, có thể có nốt cứng hay cứng lan tỏa, mất rãnh giữa

Viêm tiền liệt tuyến mạn: TLT có mật độ bở (boggy gland)

Khám lâm sàng không đặc hiệu để phân biệt nguyên nhân của tiền liệt tuyến to Tiền liệt tuyến to, đau trong viêm tiền liệt tuyến cấp: thường gặp ở bệnh nhân nam tre nhiễm tác nhân lây qua đường tình dục (lậu, Chlamydia), ở bệnh nhân trên 40 tuổi có th do tác nhân vi khuẩn gram âm (E.coli hoặc Klebsiella) trên đối tượng có đặt thông tiểu Triệu chứng bao gồm tiểu gắt buốt, sốt, lạnh run, nước tiểu có thể có dây nhầy. Khán TLT phát hiện tiền liệt tuyến to, mật độ bở, rất đau khi sờ, bao quanh bởi mô phù nề

130