Bệnh bạch hầu là gì?

Bệnh bạch hầu do vi trùng Corynebacterium diphtheiae gây ra. Biểu hiện lâm sàng thông thường nhất là nhiễm trùng khu trú ở niêm mạc hô hấp, Với đặc điểm là màng giả xuất hiện ở nơi nhiễm trùng. Một số dòng vi trùng bạch cầu có thể tạo ra độc tố (tox+) , Do đó, nếu nhiễm độc tố, bệnh có thể diễn tiến lạnh với nhiều biến chứng như viêm cơ tim, viêm dây thần kinh, viêm thận…Trong đó biến chứng tim gây tử vong rất cao. Loại vi trùng bạch cầu gây nên bệnh ở già thường không thích độc tố (tox-)

2. Tác nhân gây bệnh

Từ Corynebacterium diphtheiae xuât phát từ chữ korynee, tiếng hy lạp, có nghĩa là “cái dùi cui” , chỉ các đầu có dạng hình dùi trống và diphtheria, nghĩa là “da thuộc”, do tính chất của màng giả trong họng giống như da.

Corynebacterium diphtheriae là một trực khuẩn Gram dương, kích thước 2 – 6 µm X 0,5 – 1 µmm, không sinh nha bào, không vỏ bọc, không di động, đa dạng, phình to ở một đầu giông hình dùi trông hoặc phình to ở 2 đầu giống hình quả tạ. Trên phết nhuộm bleu methylen, Vi trùng thường hay sắp xếp thành chùm giống hình bó kim, hoặc hình chữ tàu

Môi trường thích hợp cho vi trùng phát triển (môi trường Loeffler)là một hỗn hợp đông nhiệt gồm 75% huyết thanh và 25% nước canh (môi trường huyết thanh đông) hoặc moi trương chọn lọc có chưa Tellurite de potassium. Trong các môi trường này, vi trùng mọc thành các khúm màu xám hay trắng.

Vi trùng bạch hầu được phân chia thành 3 loại (3 biotypes): gravis, intermedius và mitis, dựa trên hình thái học của cụm vi trùng trên thạch tellurite, dựa vào phản ứng lên men và khả năng tán huyết. Sự sản sinh ngoại độc tố vi trùng bạch hầu phụ thuộc vào sự hiện diện của {3-phage có mang đoạn gen mã hóa cho độc tố (tox+). Có thể phân biệt từng dòng vi trùng bằng phương pháp xác định phage (phage typing), phân tích polypeptides Của vi trùng hoặc các đặc tính khi cắt DNA(DNA restriction patterns) kỹ thuật lai tạo DNA (DNA hybridization) hoặc kỹ thuật PCR polymerase hain reaction) với các đầu dò chuyên biệt… Các dòng vi trùng tox+ có đủ 3 biotypes và đều có thể gây bệnh nặng như nhau.

Khi ra khỏi cơ thể, vi trùng bạch hầu có thể sống 2- 3 tuần trên mặt khô các vật dụng như đồ chơi, bút chì, nắm cửa v.v… trong nước, sữa. Các dung dịch phenol 1%, sublime 1/1000, ánh sáng mặt ười trực tiếp có thể diệt được vi trùng.

3. Đặc điểm dịch tễ

Người là nguồn dự trữ chính của vi trùng bạch hầu. Bệnh lây lan chủ yếu qua các tiếp xúc thân mật giữa bệnh nhân hoặc người mang vi trùng với người nhạy cảm qua các chất tiết đường hô hấp hoặc qua các dịch chất ở các sang thương ngoài da có chứa vi trùng gây bệnh. Con đường lây gián tiếp (qua đồ chơi trẻ em, đồ ăn,…) rất ít gặp dù rằng vi trùng có thể hiện diện nhiều tuần đến nhiều tháng trong môi trường bên ngoài.

Hiện tượng mang trùng vùng cổ họng gặp nhiều ở những người cư ngụ ngay trung tâm thành phố (người vô gia cư) và ở các khu dân cư nghèo khó, và cũng thường xảy ra ở những nơi đang có dịch lưu hành. Đây chính là nguồn truyền lây nhiễm quan trọng để duy trì và lan truyền bệnh trong cộng đồng.

Ở các nước ôn đới, hầu hết bệnh đường hô hấp xuất hiện trong tháng lạnh hơn, kèm theo điều kiện sông chật hẹp, chen chúc. Sự lây nhiễm qua đường hô hấp, nhưng không triệu chứng là nguyên nhân kéo dài tình trạng bệnh, dịch bệnh và ảnh hưởng đến tính miễn dịch đối với khả năng cảm nhiễm của một cá thể. Do đó, đa số bệnh bạch hầu đường hô hấp, thường gặp quanh năm, lên cao điểm vào các tháng mùa đông, chủ yếu là do C. diphtheriae tox+. Trước khi có chương trình tiêm chủng, bệnh bạch hầu là bệnh của trẻ em, thỉnh thoảng gây dịch lẻ tẻ. Hầu hết trẻ sinh ra đều có miễn dịch vì kháng thể chông bệnh bạch hầu (IgG) được truyền từ mẹ sang con qua nhau thai. Từ 6-12 tháng tuổi trẻ trở nên nhạy cảm và dễ mắc bệnh. Lứa tuổi đến trường là đôi tượng dễ mắc bệnh nhất. Từ 10 tuổi trở đi 75% dân số có miễn dịch và như vậy có thể được coi là hậu quả của nhiễm trùng có hoặc không có triệu chứng do c. diphtheriae gây nên. Những trường hợp mắc bệnh không được điều trị tử vong vào khoảng 30-40% và có thể tăng đến 50% trong mùa dịch. Trong điều trị nêu dùng thêm kháng độc tố tỉ lệ tử vong có thể giảm xuống còn khoảng 5-10%.

Vào thập niên 70, mặc dù y học đã tiến bộ, nhưng vẫn còn nhiều trận dịch bạch hầu xuất hiện ở nhiều nơi trên thê’ giới: 1969-1970 tại San Antonio (Texas) với 201 trường hợp mắc bệnh, 1972 -1982 tại Seattle, Washington với 1100 trường hợp.

Khảo sát dịch tễ học phân tử dịch bạch hầu tại Seatle cho thây có cả 3 biotypes xuât hiện chồng lên nhau. Vào năm 1972-1977, ưu thê là dòng intermedius (có 433 dòng có tox + ), 1973-1976 dòng gravis chiếm ưu thê’ (có 8 tox-, 8 tox +), 1978-1982 cũng là dòng gravis chiếm ưu thê’ (3 tox+, 173 tox -). Dòng mitis được phát hiện suôt cả quá trình dịch bệnh. Tại Thụy Điển, trong trận dịch 1984-1986, tỉ lệ tử vong khá cao (khoảng 20%), do vi trùng loại mitis tox +, khác hẳn vi trùng bạch hầu tìm được ở người lành mang vi trùng. Nhận xét này cho thây nếu c. diphtheriae tiếp nhận thêm một yếu tô’ sinh độc tính thì độc lực của vi trùng đương nhiên gia tăng. Tại Anh, người ta phát hiện sự chuyển đổi phage từ tox- sang tox + ở một bệnh nhân lúc bắt đầu có dịch và sau đó lan truyền sang cho nhiều người nhạy cảm khác.

Đâu năm 1990, một dịch bạch hầu bắt đầu ở Nga và mau chóng lan đến mọi quốc gia thuộc các Quốc gia mới độc lập (NIS). Vào 1995, có 50.425 trường hợp được báo cáo ở Liên Bang Nga, với một tỷ lệ hàng năm 17.3/100.000 dân. Tổ chức Y tế Thế giới đã thiết lập một kê hoạch chiến lược đe kiểm soát dịch, gồm (1) tạo miễn nhiễm cho tập thể với ít nhất một liều giải độc tố cho toàn dân sô, (2) phát hiện sớm và quản lý thích đáng các trường hợp mắc bệnh(3) nhận dạng sớm và quản lý thích đáng người tiếp xúc. Kết quả là các trường hợp bạch hầu ở Liên Bang Nga giảm từ 20.215 năm 1996 xuống còn 7196 năm 1997, và còn 1377 năm 2001 (0,6/100.000 dân kể từ 1999). Tuy nhiên, vụ dịch bùng phát ở vùng biển Baltic, tập trung tại Latvia và St. Petersburg, là một cảnh báo bệnh vẫn còn lắm nguy cơ.

4. Sinh bệnh học

Corynebacterium diphtheiae là loại vi trùng không xâm lấn, thường chỉ gây tổn thương trên lớp nông của niêm mạc đường hô hấp và tổn thương da, tại chỗ có thể gây ra phản ứng viêm nhẹ. Độc lực chính của vi trùng thông qua tác động của ngoại độc tố do vi trùng tiết ra. Độc tố ức chế quá trình tống hợp protein của tế bào ký chủ. Độc tố là 1 chuỗi polypeptide ngoại bào có trọng lượng phân tử 62.000 dalton, bao gồm chuỗi A là đoạn hoạt động, chuỗi B gắn với thụ thể chuyên biệt trên tế bào đích và chuỗi A là đoạn hoạt động. Sau khi ly giải protein của phân tử gắn vào, chuỗi A sẽ đi vào trong tế bào, tại đó độc tố gây bất hoạt ARN chuyên chở do tác động lên yếu tố 2 nối dài (elongation factor 2) là yếu tố chỉ hiện diện trong tế bào kí chủ nhưng không có ở vi trùng. Độc tố sẽ bất hoạt yếu tố này nên ức chê tác động qua lại của RNA thông tin và tRNA sẽ làm ngưng trệ sự tổng hợp protein; các amino acid không gắn kết vào nhau được để tạo ra chuỗi polypeptide. Độc tố bạch hầu sản sinh ra các yếu tố gây tán huyết, hoại tử và hyaluronidase.

Độc tố bạch hầu có tác dụng tại chỗ và toàn thân. Một số lượng rất nhỏ độc tố có thể gây ra phải hoại tử ngoài da như phản ứng Schick. Ở người chưa có miễn dịch và nhạy cảm, liều tử vong của độc tố bạch hầu vào khoảng 0,1 µm/kg thể trọng. Độc tố có thể ảnh hưởng lên tất cả các tế bào của toàn cơ thể, nhưng tác động chủ yếu là cơ tim, trên thần kinh và trên thận. Độc tố cũng có thể gây hoại tử từng vùng tại một số cơ quan như thận gan và thượng thận.

5. Giải phẫu bệnh

Trong vài ngày đầu tiên của tình trạng nhiễm trùng tại niêm mạc hô hấp, độc tố phóng thích tại chỗ gây hiện tượng hoại tử kết dính lại gồm fibrin, bạch cầu, hồng cầu, tế bảo chết bề mặt đường hô hấp và vi trùng, tạo nên màng giả màu trắng xám. Màng giá này dính chặt, nên nếu cố tình bấm tắt màn này sẽ làm dễ chảy máu và phù dưới niêm mạc. Mang giả có thể tại chỗ hoặc lan rộng xuống thanh quản khí quản phế quản gây tắc nghẹn đường thở phù nề mô mềm. Hạch cổ có thể sưng to đau và đặc biệt với đường kính nhỏ của đường thở ở trẻ em, màng giả có thể gây ra tắc nghẹn đường thở và gây ra cổ bạnh. Ở cả người lớn và trẻ em, nguyên nhân thường gây tử vòng của bệnh bạch cầu là suy hô hấp do màng giả gây bít tắc.

Hình ảnh giải phẫu bệnh trong viêm cơ tim là sợi cơ tim phình to, phù mô kẽ, thoái hóa hyalin, thoái hóa dạng hạt, thoái hóa mỡ đưa đến tiêu sợi cơ và thay bằng mô sợi. Tại dây thần kinh, có thoái hóa từng mảng làm mất bao myelin ở thần kinh ngoại biên và thần kinh tự động. Tuy nhiên một điểm khác với viêm cơ tim là các sang thương thần kinh có thể phục hồi hoàn toàn nếu bệnh nhân sống. Ở thận: phù hộ kẽ, thoái hóa hoại tử ống thận, xuất huyết mảng hoặc xuất huyết điểm. Ở thượng thận: xung huyết, chảy máu vùng tủy và vỏ, giảm hoặc ngưng hẳn bài tiết Adrenalin. Ở gan: hoại tử tế bào gan với tình trạng hạ đường huyết.

6. Lâm sàng các loại bạch hầu

Một người nào đó mang vi trùng Corynebacterium diphtheiae trong đường hô hấp được gọi là người bệnh nếu có dấu hiệu lâm sàng và được gọi là người lành mang bị trùng nếu họ không có dấu hiệu lâm sàng. Triệu chứng lâm sàng của bệnh bạch hầu thay đổi theo vị trí hay độ lan tỏa của màng giả, tùy theo tuổi tác của bệnh nhân, tình trạng miễn dịch với bạch hầu, cũng như tùy thuộc vào các bệnh có từ trước hoặc toàn thân xảy ra cùng lúc. Tùy theo vị trí giả mạc bệnh được phân thành nhiều thể lâm sàng:

Bạch hầu thể mũi

Tỷ lệ gặp: 4 – 12% các trường hợp. Trong thể này, tình trạng nhiễm trùng thường chỉ giới hạn ở vùng mũi trước với chảy máu mũi nhầy kèm với màng giả màu trắng ngà đặc biệt ở vách mũi, đôi khi khó thấy được. Chảy mũi ra ngoài gây phản ứng đỏ, loét ở cánh mũi và bờ môi trên nhưng triệu chứng toàn thân thường rất nhẹ nhàng, không sốt cao, ít thấy được dấu hiệu nhiễm độc. Tình trạng nhiễm độc thường quan trọng hơn ở bạch hầu mũi sau so với bạch hầu mũi trước.

Bạch hầu amidan (amidale)

Bạch hầu họng – amiđan (chiếm khoảng 1/2 đến 2/3 số trường hợp: 40-70%) là bạch hầu tiên phát đường hô hấp thường gặp nhất. Thông thường thể bạch hầu họng có khởi phát từ từ. Hầu hết bệnh nhân nhập viện khi đã có triệu chứng kéo dài trong vài ngày.

Đau cổ họng là dấu hiệu hay gặp, tuy nhiên dâu hiệu này chỉ phát hiện được ở trẻ lớn hoặc người lớn. Trẻ nhỏ thường có biểu hiện ở đường tiêu hóa nhiều hơn như nôn ói chẳng hạn. Sốt nhẹ từ 37° 5 đến 38° 5 c. Nuốt đau hiện diện trong hơn phân nửa các trường hợp, còn ho, khàn giọng, lạnh run, chảy nước mũi lại ít gặp hơn. Trong vòng vài ngày đầu, lúc khám họng, có thể ghi nhận độ bóng láng của một bên amiđan mất đi, kê đên là những châm trắng nhỏ xuất hiện trên bề mặt amiđan, điển hình nhất là màng giả. Màng giả thường nằm trên bề mặt amiđan dưới dạng một mảng màu trắng xám hoặc trắng ngà, dính chặt vào lớp thượng bì bên dưới và khi bong tróc rất dễ chảy máu. Màng giả bạch hầu thường rất dai và khó tan trong nước. Lúc đầu màng giả có màu trắng và trơn nhấn, sau đó tiên triển thành màu trắng ngà với các đốm hoại tử xanh đen. Màng giả càng lan rộng thì mức độ trầm trọng của bệnh càng cao. Khi phát hiện được màng giả điển hình, cần điều trị ngay như bệnh bạch hầu mà không cần chờ đợi kết quả xét nghiệm

Bạch hầu thanh quản

Bạch hầu thanh quản thường xảy ra thứ phát sau bạch hầu họng-amiđan. Đây là thể bệnh cấp cứu, nếu không điều trị kịp thời bệnh nhân sẽ tử vong nhanh chóng. Một số ít trường hợp bệnh nhân bị bạch hầu thanh quản tiên phát, nghĩa là chúng ta không phát hiện được màng giả ở vùng họng mà chỉ có thể nhìn thấy màng giả nếu soi thanh quản trực tiếp. Tỷ lệ gặp thể này: 20-30%. Triệu chứng lúc đầu gồm khàn giọng, thở co kéo và ho ong ỏng (lanh lảnh). Tình trạng phù kèm với hiện diện của màng giả tại thanh quản và khí quản có thể gây tắc nghẽn hô hấp nhiều hơn nữa. Trẻ em rất khó thè, đặc biệt khó thở thì hít vào, co kéo khoảng liên sườn, thượng đòn và xương ức. và thở co kéo cơ hô hấp phụ. Trẻ còn tỉnh táo nhưng có tình trạng lo âu, tím tái. Nếu tình trạng này không được can thiệp bằng khai thông khí quản và lấy đi màng giả, bệnh nhân sẽ ngạt thở và tử vong.

Biểu hiện lâm sàng của bệnh diễn tiên qua 3 giai đoạn quan trọng từ nhẹ đến nặng như sau:

Giai đoạn khan tiếng: bệnh nhân sốt nhẹ, họ khan, nói và khóc giọng khàn. Chấm dứt thời kỳ này là tắt tiếng.
Giai đoạn khó thở: bệnh nhân không từ lúc yêu thương và tùy mức độ khó thở có chia làm 3 độ:
- Độ một: khó thở cơ vẫn khó thở. Nhưng gia tăng mỗi lúc bị kích thích.
- Độ 2: Khó thở liên tục, bệnh nhân bứt rứt lăn lộn, thở rít, lõm ngực.
- Độ 3: Thợ yếu dần, nhầm nông, rồi sau đó chậm lại, tím tái, tri giác u ám.
- Giai đoạn ngạt thở: bệnh nhân lịm dần, ngưng thở và ngưng tim

Bạch hầu ác tính

Một số nhỏ bệnh nhân được chuẩn đoán và điều trị trễ, bạch hầu họng amidal phát triển thành thể bệnh nặng với tình trạng nhiễm độc quan trọng được gọi là bạch hầu ác tính. Bệnh có thể khởi phát từ từ như trong bạch hầu họng thể thông thường, nhưng cũng có thể khởi phát đột ngột với sốt cao, đau họng, trong vòng vài giờ đến một vài ngày, mang giả lan nhanh, từ bên amidal này sáng amidal kia, bít kín vòm hầu và lưỡi gà, kèm theo xuất huyết, hoại tử nhiều mô xung quanh, hơi thở hôi thối, hạch cổ, hạch dưới hàm và cả mô quanh hạch cũng sưng to làm cho vùng cổ sưng to, gọi là cổ bạnh có khi gây biến dạng khuôn mặt, có thể kèm theo xuất huyết dưới da, xuất tiêu hóa, tiểu ra máu… Tình trạng này kéo dài trong vài ngày thì diễn tiến nhanh chóng sang tình trạng nhiễm độc nặng do tác động của độc tố bạch hầu, với các biểu hiện toàn thân như da xanh xao, lừ đừ, kém linh hoạt. Thể bệnh này tiên lượng rất trầm trọng, biến chứng tim sớm và tử vong cao.

Bạch hầu da

Vi trùng bạch cầu có thể gây dạng lâm sàng nhiễm trùng da, đặc trưng bởi một vết loét mãn tính không lần với màn giả màu xám bận và thường kết hợp với nhiễm trùng Staphilococcus aureus cửa Streptococcus nhóm A. Bạch hầu da thường xảy ra sau một bệnh ngoài da có từ trước, hay gặp ở vùng đầu cổ, thân mình, hoặc ở phần chi. Sang thương trên mặt da tương tự như các nhiễm trùng thứ phát do vi trùng: vết loét trũng sâu màu nâu xám, bờ rõ, trên sang thương có mô hoại tử, xuất huyết. Giả mạc này bong tróc tự nhiên sau một tới ba tuần.

Mới đây, bệnh cảnh này ở Mỹ được chú ý và quan tâm do việc bùng phát vài vụ dịch trong số những người đàn ông vô gia cư và nghiện rượu và ở các nhóm thổ dân nghèo. Thể lâm sàng này thường không đau, không tiến triển và rất hiếm khi đi kèm với dấu hiệu nhiễm độc, nhưng lại đóng vai trò tạo miễn dịch tự nhiên. Thể lâm sàng này cũng là nguồn lây nhiễm của vi trùng tạo ra dịch lưu hành.

Ý nghĩa lâm sàng của sự phân lập vi trùng từ tổn thương da thường không rõ ràng, vì rất khó phân biệt với các vi trùng được phân lập từ bệnh ngoài da mạn tính khác như eczema, vảy nến… vấn đề còn bàn cãi ở đây là có phải chăng vi trùng bạch hầu được phân lập từ vết loét chính là tác nhân gây bệnh. Vi trùng bạch hầu phân lập từ da thường không sinh độc tố. Năm 1975, bạch hầu da ước tính chiếm khoảng 56% tổng số trường hợp c. diphteriae được phân lập được ở Mỹ.

Các thể xâm lấn

c. diphtheriae có thể lan xa từ da hoặc đường hô hấp và gây ra nhiễm trùng toàn thân gồm du khuẩn huyết, viêm nội tâm mạc, viêm tuỷ xương và viêm khớp. Các bệnh cảnh này được mô tả mới đây trong nhóm người dùng thuôc gây nghiện, người nghiện rượu, thổ dân châu Úc và người vừa trưởng thành, tất cả điều do c. diphteriae không sinh độc tố. Phân tích ribotype cho thấy là việc bùng phát bệnh này được gây ra bởi một dòng duy nhất và cả nhiễm khuẩn từ da hay từ vùng hầu họng đều có thể là ngõ vào. Bệnh này được đặc trưng bởi tiến triển ngày càng gia tăng, với một tỷ lệ cao của viêm nội tâm mạc, thuyên tắc động mạch, nhiễm trùng di căn (khớp, lách, hệ thần kinh trung ương) và tỉ lệ tử vong cao.

Các vị trí khác như bạch hầu tai, kết mạc mắt, âm đạo, lưỡi, nướu răng, thực quản, v.v… thường hiếm hơn.

7. Biến chứng của bạch hầu

Trong bệnh bạch hầu, biểu hiện lâm sàng xảy ra có thể do sang thương tại chỗ, cũng có thể do độc tố gây nên. Vì vậy một số tác giả cho rằng toàn bộ các biểu hiện lâm sàng, kể cả biến chứng là bệnh cảnh chung của bệnh bạch hầu. Chúng tôi đông ý với nhận định trên, tuy nhiên trong bài này chúng tôi trình bày phần biên chứng riêng với mục đích muôn có sự phân chia rõ ràng, dễ hiểu. Có hai loại biến chứng quan trọng: biên chứng do màng giả lan rộng và biến chứng do độc tố gây nên.

Biến chứng do màng giả

Các trường hợp bạch hầu được chẩn đoán và điều trị muộn, màng giả hình thành và phát triển ở vùng họng và amiđan, lan rộng sang chung quanh và xuống dưới thanh-khí-phê quản, gây nghẽn tắc đường hô hấp biểu hiện bằng thở nhanh, khó thở, thở rít, tím tái, sử dụng cơ hô hấp phụ,… Tình trạng nghẽn tắc càng quan trọng nêu có nguy cơ nhiễm trùng thêm. Đây là một khẩn cấp, nếu điều trị không kịp thời bệnh nhân sẽ tử vong rất nhanh chóng.

Biến chứng do độc tố

Bạch hầu còn gây độc tính trên các cơ quan có ái tính với độc tô của vi trùng. Viêm cơ tim và viêm đa thần kinh là hai biến chứng quan trọng do độc tố bạch hầu gây nên. Các biên chứng này phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của nhiễm trùng ban đâu, có thê xuât hiện cùng lúc trên một bệnh nhân

Độc tố trên cơ tim

Viêm cơ tim có thể xuất hiện rất sớm vào những ngày đầu tiên của bệnh, cũng có thể xuất hiện âm thầm rất trễ sau 4 tuần lễ. Vào khoảng 1/2 đến 2/3 bệnh nhân bạch hầu thể điển hình có bất thường trên tim, kể cả trên điện tâm đồ, tuy nhiên chỉ có khoảng 10-25 % là có dâu hiệu lâm sàng của viêm cơ tim. Bất thường trên điện tâm đô gôm nhiều dạng khác nhau: biến đổi ST-T, loạn nhịp tim, rung nhĩ, ngoại tâm thu, nhịp nhanh that, rung thất, phân ly nhĩ thất… Khám tim có thể phát hiện được tiếng tìm mờ, âm thổi, tiếng ngựa phi,… Bệnh diễn tiến nhanh chóng đến suy tim, thường được phát hiện suy tim phải trước rồi sau đó là suy tim toàn diện. Xét nghiệm có thể phát hiện được nồng độ AST và có thể coi đây là yếu tố quan trọng phản ánh tổn thương cơ tim, cần được làm thường xuyên theo dõi diễn tiến lâm sàng.

Ở một số bệnh nhân, không có dấu hiệu rõ ràng của viêm cơ tim trên lâm sàng nên những biến đổi trên điện tâm đồ rất có ý nghĩa và do đó nên thường xuyên theo dõi các biến đổi của ECG. Sự gia tăng nồng độ AST liên quan chặt chẽ với mức độ trầm trọng của viêm cơ tim và cũng vì vậy có thể dùng AST bạn yêu quá trình bệnh. Bệnh nhân có thay đổi trên điện tâm đồ Của viêm cơ tim có tỉ lệ tử vòng cao gấp ba đến bốn lần so với bệnh nhân có điện tim bình thường. Đặc biệt, ở bệnh nhân có block nhĩ thất hay block nhánh trái có tỉ lệ tử vong thường từ 60 đến 90 %.

Độc tính thần kinh

Viêm đa thần kinh ít gặp trong các thể bắt đầu nhẹ, chiếm tỉ lệ khoảng 10 % các thể bệnh có độ nặng trung bình và chiếm gần 75 % các trường hợp nặng. Đầu tiên là liệt tại chỗ của vòng khẩu cái mềm và thành sau họng thường xảy ra ở ngày thứ 10 cho tới ngày thứ 21 của bệnh, bệnh nhân nói giọng mũi, uống sặc, không thổi phồng má được, không huýt sáo được, ngủ ngáy to. Khám vòm hầu mất phản xạ nôn, thõng lưỡi xuống dưới hay lệch sang bên không liệt, diễn tiến từ vài ngày tới vài tuần. Dấu hiệu liệt thường xuất hiện cùng bên với sang thương, liệt 2 bên hoặc liệt bên đối diện tương đối ít gặp.

8. Chẩn đoán

Bệnh bạch hầu có thể chẩn đoán dựa vào các yếu tố dịch tễ, lâm sàng và xét nghiệm.

Dịch tễ

Bệnh thường gặp ở trẻ từ 1-9 tuổi, hoặc trẻ chưa được chủng ngừa bệnh bạch hầu. ít gặp ở trẻ nhỏ hơn 6 tháng tuổi, cần tham khảo thêm những yếu tô dịch tễ khác như: yếu tô tiếp xúc (phát hiện xem trẻ có tiếp xúc hay không với bệnh nhân nghi ngờ bạch hầu trong gia đình, khu phố, hoặc lớp học..), tình trạng tiêm chủng, tình hình bệnh dịch trong khu vực cư ngụ, quá trình bệnh tật cũng như điều trị của bệnh nhân .v.v…

Lâm sàng

Hiệu quả lâm sàng trong điều trị bệnh bạch hầu được cải thiện rõ rệt nhờ việc thiết lập sớm chế độ trị liệu ngay từ đầu. Do đó, người bác sĩ phải thiết lập ngay chẩn đoán, dựa trên vài dữ kiện lâm sàng:

Sốt nhẹ (hiếm khi vượt quá 39°C)
Viêm amiđan đau nhẹ và/hoặc viêm họng có giả mạc, đặc biệt nếu giả mạc lan đến lưỡi gà và vòm khẩu cái mềm, với đặc tính: màu trắng ngà, dày, khó bóc tách, lan nhanh…
Hạch to và sưng to vùng cổ, đặc biệt nếu kết hợp với viêm họng giả mạc và dẩu hiệu nhiễm độc toàn thân.
Khàn giọng và thở co kéo, kiểu khó thở thanh quản
Liệt vòm hầu.
Chảy dịch mũi mủ nhày lẫn máu kết hợp với màng giả ở niêm mạc.

Xét nghiệm

Công thức máu: bạch cầu tăng vừa phải và đa sô” là bạch cầu đa nhân trung tính, nêu bạch cầu > 25.000/mm³ máu bệnh có nhiều biến chứng và dễ tử vong.
Tiểu đạm thoáng qua cũng thường gặp nhưng không đặc hiệu.
Chẩn đoán chắc chắn bệnh bạch hầu phải dựa vào kết quả phân lập được c. diphtheriae ỏ các sang thương. Tuy nhiên khi gởi bệnh phẩm nên thông báo cho phòng xét nghiệm biết bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ bạch hầu để phòng xét nghiệm chọn lựa môi trường có tellurite thích hợp cho vi trùng phát triển.

Tất cả vi trùng nuôi cây được cần làm thêm xét nghiệm về độc lực. Đầu tiên có thể chích chất lọc môi trường cấy vào chuột, cũng có thể dùng phản ứng Elek và gần đây người ta dùng phản ứng PCR (polymerase chain reaction) làm cho việc phát hiện nhanh chóng tính sinh độc tô” của c. diphtheriae. Tuy nhiên qua thực tế cho thây có số ít dòng c. diphtheriae mang gene sinh độc tố ở dạng bất hoạt có thể cho phản ứng dương giả. Phân biệt c.diphtheriae với các loại vi trùng dạng bạch hầu phải dựa vào các phản ứng sinh hóa và mất khoảng vài ngày. Chúng ta cần chú ý là Staphylococcus aureus và Streptococcus p -hemolyticus nhóm A có thể tìm thấy ở bệnh nhân bạch hầu.

Trước đây, các nhà thực hành lâm sàng thường thiết lập chẩn đoán dựa trên xét nghiệm nhuộm phết màng giả hoặc phết cổ họng với xanh – methylene sẽ thây vi trùng sắp xếp thành hình hàng rao, bó kim, chữ tàu và một số mẫu tự như A, E, M, X, Y, V v.v.. .do tình trạng bắt màu hạt nhiễm sắc với cách nhuộm này. Nhưng cũng cần lưu ý rằng một phết họng soi, hoặc cây âm tính cũng không loại trừ được bạch hầu.

Hiện nay, đê chan đoán nhanh, có thể dùng phương pháp nhuộm miễn dịch huỳnh quang cua mâu cây 4 giờ, nhưng đe định danh c. diphteriae phải dựa trên hình dạng khúm khuẩn, dạng vi thể dưới kính hiển vi và phản ứng lên men của vi trùng. Trong môi trường chọn lọc Loeffler s hoặc Tellurite cũng như trên thạch Tinsdale, vi trùng sẽ mọc sau 36-48 giờ.

Xác định cuối cùng đòi hỏi phải là những thử nghiệm sinh hóa. Việc sản xuất độc tô thường được chứng minh bởi các thử nghiệm trên in vitro phát hiện sự phát triển của một dãy ngưng kết miễn dịch trên giấy thấm tẩm kháng độc tô được đặt trên môi trường thạch cấy của VI trung đang đinh danh (gọi la phản ưng Elek). Mới đây, thăm dò PCR của vi trùng nghi ngờ sẽ được khuếch đại thành một chuỗi DNA mã hóa cho bán đơn vị của thành phần đọc tố đoạn A đã cho thây nhạy cảm và nhận diện nhanh chóng dòng vi trùng có tox (+). Hơn nữa phương pháp sắc ký miễn dịch đã phát triển cũng có mốì liên quan chặt chẽ với phản ứng Elek.

Chẩn đoán phân biệt

Đối với bạch hầu thể thông thường, màng giả có nhiều đặc điểm như đã mô tả ở phần trên có the khu trú ở vùng họng – amiđan, vòm hầu, thanh quản, mũi,… kèm theo sốt nhẹ, nối hạch cố,… có thế bị nhầm lẫn với:

. Viêm họng do Streptococcus beta -hemolyticus nhóm A: thường có sốt cao, khó nuốt, đau tại chỗ, giả mạc trắng mỏng dễ tróc.
Tăng đơn nhân nhiễm trùng do siêu vi Epstein barr gây ra
Nhiễm nấm Candida albicans vùng miệng
Viêm họng Vincent (fusospirochetal infection): tổn thương lợi, nhuộm Gram chất xuất tiết từ tổn thương loét hoại tử ở vùng họng thấy thoi trùng fusobacteria đặc trưng và xoắn trùng.

Trường hợp bạch hầu ác tính có cổ bạnh, cần chẩn đoán phân biệt với quai bị, viêm hạch vùng cổ hoặc bạch hầu thanh quản cần phân biệt với viêm thanh thiệt do vi trùng Haemophilus Influenzae, trường hợp này, soi thanh quản gián tiếp cho thấy thanh thiệt bị viêm màu đỏ rực không kèm theo màng giả.

9. Điều trị

Về điều trị, một số nguyên tắc chính cần được tôn trọng như:

Trung hòa độc tố bạch hầu càng sớm càng tốt
Dùng kháng sinh để diệt trùng
Theo dõi, phát hiện và điều trị các biến chứng
Chống bội nhiễm
Dinh dưỡng đầy đủ và thích hợp

Kháng độc tố SAD

Kháng độc tố (sérum anti-diphtérique = SAD) được sử dụng dựa vào tinh trạng nặng nhẹ của bệnh, không cần thiết phải chờ kết quả xét nghiệm

Liều lượng

Liều lượng SAD không phụ thuộc vào số tuổi và cân nặng của bệnh nhân. Hiệp hội về bệnh nhiễm trùng Nhi khoa Mỹ (Committee on Infectious Diseases of the American Academy of Pediaưics) đề nghị liều lượng SAD dựa vào vị trí nhiễm trùng ban đầu, thời gian và độ nặng của bệnh:

20 000 đơn vị SAD đối với bạch hầu mũi
20.000 – 40.000 đơn vị SAD cho thể bạch hầu họng hoặc bạch hầu thanh quản với thời gian mắc bệnh trước 48 giờ
80.000 – 120.000 đơn vị đốì với các thể bệnh lan rộng, nhập viện muộn > 3 ngày và các bệnh nhân ác tính có cổ bạnh.

Cách sử dụng

SAD được chế tạo từ huyết thanh ngựa nên nó là một protein lạ đối với cơ thể người, có thể gây phản ứng phản vệ khi sử dụng. Đối với các chế phẩm SAD có độ tinh khiết cao có thể pha với dung dịch normal saline truyền tĩnh mạch chậm trên 60 phút, để có thể phát huy tác dụng bất họat độc tô” nhanh nhất. Tuy nhiên, đối với các chế phẩm có độ tinh khiết kém hơn, nên dùng qua đường tiêm bắp hoặc đường dưới da. Tiêm nhắc lại không được khuyên sử dụng vì >10% bệnh nhân có thể thây tình trạng tăng mẫn cảm với protein ngựa, ngay cả khi bệnh nhân bệnh rất nặng.

Trước khi sử dụng cần phải làm thử nghiệm kết mạc (dùng dung dịch SAD pha loãng 1/10 nhỏ vào kết mạc) hoặc trong da (dùng dung dịch SAD pha loãng 1/10 đến 1/100 chích trong da) để xác định xem bệnh nhân có bị phản ứng siêu nhạy cảm với SAD hay không. Cũng nên điều tra ngay những tình trạng dị ứng liên quan đã biết được trước đó, và đánh giá ngay bằng “Scratch test” (một giọt huyết thanh pha loãng với tỷ lệ 1/1000 trên một vết cào nông của vùng mặt trước cánh tay và đọc kết quả sau 1,5 phút; nếu không có phản ứng, có thể cho 0,2 ml với nồng độ pha loãng 1/1000 tiêm trong da. Hiện nay, test ừong da được sử dụng nhiều nhất. Mặt khác khi dùng SAD phải chuẩn bị sẵn Epinephrine đề phòng sốc phản vệ.

SAD được xem là thuốc đứng hàng đầu trong điều trị bạch hầu, không có gì thay thê được, VI vậy nếu thử nghiệm xác định phản ứng siêu nhạy cảm âm hay dương cũng phải chích SAD. Nếu phản ứng âm ta chích trọn liều theo chỉ định sử dụng của thầy thuốc. Nêu phản ứng dương ta cũng phải chích SAD theo phương pháp giải mẫn cảm Besredka, là phương pháp tiêm nhiều lần với đậm độ và liều lượng tăng dần lên của kháng độc tô, khoảng cách giữa những mũi tiêm không quá 20 phút, như sau:

0,05 ml dung dịch 1/20 tiêm dưới da.
0,1 ml dung dịch 1/20 tiêm dưới da.
0,1 ml dung dịch 1/10 tiêm dưới da.
0,1 ml dung dịch không pha loãng tiêm dưới da.
0,3 ml dung dịch không pha loãng tiêm bắp.
0,5 ml dung dịch không pha loãng tiêm bắp.
0,1 ml dung dịch không pha loãng tiêm tĩnh mạch.

Nếu không có phản ứng xảy ra, phần còn lại sẽ được tiêm bắp.

Đường sử dụng

Dùng SAD theo đường nào vẫn còn bàn cãi:

Nếu tiêm dưới da, SAD hấp thu rất chậm, không đủ tác dụng trung hòa độc tô.
Nếu tiêm bắp, 18 giờ sau chích SAD mới vào máu và cần đến 3-5 ngày mới đạt nồng độ bảo vệ.
Nếu tiêm tĩnh mạch, SAD sẽ đạt nồng độ sớm 15 – 30 phút, nhưng phải đề phòng sôc phản vệ. Tốt nhất nên pha SAD trong 100- 200 ml NaCl 0,9% truyền tĩnh mạch trong vòng 30 phút đến 1 giờ. Nếu phản ứng xảy ra, xử trí với Epinephrine 1/1000 đường tĩnh mạch. Mặc dù tần suất của bệnh huyết thanh do dùng SAD vào khoảng 10%, người ta vẫn châp nhận sử dụng SAD, vì SAD góp phần làm giảm tử xuất của bệnh bạch hầu.

Kháng sinh

Tác dụng chính của kháng sinh là tiêu diệt vi trùng gây bệnh, không có khả năng trung hòa độc tố, vì vậy nó không thể thay thế SAD trong điều trị bạch hầu dù có dùng liêu cao. Với tác dụng tiêu diệt vi trùng gây bệnh kháng sinh làm mât nguồn gốc tạo ra độc tô, cai thiện các sang thương tại chỗ, rút ngắn thời gian biến mất của giả mạc. ngăn chặn vi trùng lây lan từ người này sang người khác. Vài loại kháng sinh, gồm: Penicillin, Erythromycin, Azithromycin, Clarithromycin, fluoroquinolones, Clindamycin, Rifampin và Tetracyline là có hiệu quả trên in vitro nhưng chỉ có Penicillin và Erythromycin được nghiên cứu sử dụng

Penicillin G procain: 50 000 — 100 000 đv/kg/ngày tiêm mạch hoặc tiêm bắp. Nêu dỊ ứng với Penicillin, dùng Erythromycin: 50 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch hay uống, sử dụng kháng sinh kéo dài thông thường là 10 -14 ngày. Đôi với người lớn bị bạch hầu. Erythromycin được đề nghị với liều 500 mg X 4 lần/ ngày, hoặc Procaine Penicillin G 600.000 đơn vị/12 giờ. Các trường hợp bạch hầu da hoặc người lành mang vi trùng có thể dùng Erythromycin 500 mg X 4 lần/ngày hoặc Rifampicin 600 mg/ngày trong 7 ngày. Bởi vì Erythromycin sử dụng thuận tiện hơn so với Penicillin trong điều trị sạch trùng của người lành mang trùng nên vài tác giả thích sử dụng nó hơn trong trị liệu ban đầu. Nhưng thuốc có thể gây thuyên tắc mạch (thrombophlebitis) khi cho đường tĩnh mạch và gây kích thích dạ dày – ruột một khi dùng đường uống.

Bệnh nhân nên được cách ly tuyệt đôi trong suốt quá trình trị liệu và sau khi kết thúc trị liệu khi thực hiện cây phết họng 2 lần âm tính cách nhau 24 giờ để rà soát tình trạng sạch trùng. Bệnh nhân được xem như không còn mang vi trùng c. diphtheriae khi có 2 hoặc 3 kêt quả cấy âm tính liền nhau, cấy lần đầu thực hiện khoảng 24h sau khi ngưng kháng sinh.

Theo dõi biến chứng

Biến chứng tim

Tất cả bệnh nhân bạch hầu, quan trọng nhất là theo dõi điện tâm đồ để phát hiện biến chứng tim ở những trường hợp nhập viện trễ hoặc có màng giả lan rộng. Khám tim rất khó phát hiện sớm biến chứng, mặt khác nếu khám tim không phát hiện gì lạ không có nghĩa là không có biến chứng. Bên cạnh đó các biến đổi trên điện tâm đồ diễn tiến rất nhanh chóng có thể phải lặp lại nhiều lần, Nên đo ECG 2 — 3 lần mỗi tuần trong 4 — 6 tuần nhằm phát hiện sớm viêm cơ tim. Nếu được tốt nhất nên theo dõi lâm sàng thường xuyên trong 24/24 giờ.

Dựa vào các biến đổi trên điện tâm đồ chúng ta chẩn đoán tình trạng bệnh lý và chọn lựa điều trị thích hợp. Tùy theo từng trường hợp cụ thể chúng ta có thể dùng Atropine, Isoproterenol, Lidocaine, Dopamine,…. Các trường hợp nhịp chậm hoặc có blô’c, chúng ta có

thể dùng máy tạo nhịp (pacemaker). Glucocorticosteroids , theo một sô” tác giả, dùng liều cao và kéo dài có thể giảm nguy cơ viêm cơ tim, nhưng khi đã có dâu hiệu viêm cơ tim thì điều trị gần như không có kết quả. Nhận định này không phải được đa sô” tác giả ủng hộ. Hiện nay, thuốc ức chế men chuyển (Captopril) đang được sử dụng ở một số cơ sở chuyên khoa để điều trị biến chứng tim trong bệnh bạch hầu bước đầu cũng có vài kết quả đáng chú ý. Tuy nhiên, trong tất cả các trường hợp viêm cơ tim, bệnh nhân nên được khuyến khích nằm nghỉ ngơi tuyệt đôi trên giường trong suốt thời gian cần thiết (tối thiểu 2-3 tuần). Viêm cơ tim vẫn còn là biến chứng nguy hiểm và có tỉ lệ tử vong cao, thay đổi từ 40-60%.

Biến chứng khó thở thanh quản

Đôi với các trường hợp có màng giả lan rộng, hoặc màng giả làm bít kín đường hô hấp gây khó thở thanh quản, quan trọng nhất là cần phải mở khí quản. Tốt nhất nên mở khí quản khi bệnh nhân có dấu hiệu khó thở thanh quản độ II. Bệnh nhân có khó thở độ I chưa cần thiết phải mở khí quản, theo dõi là chủ yếu, nếu diễn tiến nặng sang khó thở thanh quản độ 2 thì có chỉ định mở khí quản. Trong khi theo dõi, không nên dùng oxygen, thuốc an thần vì có thể làm thay đổi các dấu hiệu lâm sàng cần thiết. Nếu để bệnh nhân bị khó thở thanh quản độ III thì quá muộn, dễ gây ngừng tim ngừng thở, nên cần tiến hành hồi sức hô hấp tích cực kèm theo mở khí quản, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

Biến chứng thần kinh

Đôi với các trường hợp liệt dây thần kinh ngọai biên, không có thuốc điều trị đặc hiệu. Trẻ được chăm sóc tại giường trong thời gian liệt. Trẻ bị liệt vòm hầu nuốt khó, rất dễ bị sặc và nên được nuôi ăn qua sonde dạ dày. Nếu bị liệt cơ hô hấp, suy hô hấp nặng, cần phải đặt máy giúp thở. Các biện pháp này sẽ hỗ trợ bệnh nhân trong thời gian đợi chờ tình trạng liệt hồi phục.

Các biến chứng khác

Như suy thận, xuất huyết, tùy theo từng trường hợp mà có điều trị thích hợp. Điều trị nâng đỡ cũng rất quan trọng, nghỉ ngơi tại giường được khuyên thực hiện trong suốt giai đoạn cấp của bệnh, thời gian nên theo dõi 55 ngày. Một bằng chứng cho thây là bệnh nhân có thể đi lại nhẹ nhàng ở mức độ cho phép. Lưu ý một số tai biến có thể xảy ra trong quá trình điều trị như tắc nghẽn khí đạo do hít phải màng giả ở họng rơi xuống, hoặc do màng giả lan rộng trực tiếp đến thanh quản, hoặc do chèn ép từ bên ngoài bởi hạch to hay phù nề chèn ép. Với lý do này, đặt nội khí quản hay mỡ khí quản là biện pháp sớm được khuyên dùng, đặc biệt khi thanh quản bị tổn thương, biện pháp này có thể lây đi được màng giả ở vùng khí – phế quản và tránh được nguy cơ bệnh nhân chết ngạt đột ngột. Đôi với trường hợp mở khí quản, nên được chăm sóc kỹ để tránh bội nhiễm nơi mở khí quản, hoặc bị tắc nghẽn do đàm nhớt hay do máu đông.

Vật lý trị liệu nên dành cho những rối loạn vận động trong khi chờ đợi chức năng thần kinh trở về bình thường. Nghiên cứu mới đây cho thây rằng việc trị liệu bạch hầu cấp bằng Prednisone không làm giảm tần suất của viêm cơ tim và viêm dây thần kinh.

Điều trị nhiễm trùng toàn thân đối với các thể xâm lấn như viêm nội tâm mạc và viêm khớp còn chưa được nghiên cứu một cách rộng rãi, nhưng hầu hết ghi nhận mới đây đã sử dụng Penicillin hoặc Ampicillin đường tĩnh mạch, thường kết hợp với aminoglycoside trong 4 – 6 tuần. Tử xuất 30 – 40% với tình trạng du khuẩn huyết. Thay van cũng cần thiết cho các trường hợp viêm nội tâm mạc.

10. Phòng ngừa

Hiện nay bệnh bạch hầu đã có biện pháp dự phòng. Phòng ngừa chủ động và tốt nhất là dùng thuốc chủng ngừa. Có nhiều loại thuốc ngừa bệnh bạch hầu và thường phôi hợp với nhiều loại thuốc ngừa khác như DPT (bạch hầu, ho gà, uốn ván), DT (bạch hầu, uốn ván) dành cho trẻ em, dT dành cho người lớn. Mỗi loại thuốc ngừa được đóng ống 0,5 ml, dùng để tiêm bắp và thường có thêm một số chất phụ gia làm tăng tính sinh miễn dịch của thuốc chủng.

Trước đây, đánh giá đáp ứng miễn dịch đốì với độc tố bạch hầu có thể thực hiện với phản ứng Shick (tiêm một lượng nhỏ độc tố bạch hầu trong da, và quan sát phản ứng) nhưng ngày nay, những kỹ thuật mới đã cho phép đo được nồng độ kháng độc tố trong huyết thanh. Sau khi chích ngừa, nồng độ kháng độc tố từ 0,1 – 0,01 đơn vị quốc tê” /ml được xem như có tác dụng bảo vệ. Theo thời gian, nồng độ kháng độc tố sẽ giảm chậm dần, và do đó, lý tưởng nhất là cần nhắc lại liều giải độc tô’ khoảng cách mỗi 10 năm để giữ mức độ kháng độc tố ở nồng độ bảo vệ được.

Lịch chủng được Immunization Practices Advisory Committee của Cơ quan Kiểm soát Bệnh tật của Hoa Kỳ ở Atlanta (CDC) công bô’ năm 2002 như sau:

Đối với trẻ từ 6 tuần đến 7 tuổi: 3 mũi DPT 0,5 ml, tiêm trong da, cách nhau khoảng 4-8 tuần tuổi, lặp lại liều thứ tư lúc 6 – 12 tháng sau mũi thứ 3.
Đối với trẻ trên 7 tuổi hoặc người lớn: 0,5 ml, Td (giải độc tô” cho người lớn) cho 2 lần, cách nhau 4-8 tuần, liều thứ ba lặp lại sau 6 – 12 tháng. Vì các thành phần phức hợp của ho gà trong DPT gây ra nhiêu phản ứng và tác dụng phụ, và nguy cơ bệnh ho gà thường ít gặp ở tuổi lớn hơn 6, nên phức hợp vắc xin Td được khuyên cáo sử dụng. Bởi vì trẻ trên 7 tuổi có tân suất phản ứng tại chỗ và toàn thân cao hơn so với trẻ em nhỏ, nên chỉ cần dùng công thức Td (Td chứa nông độ tôi đa là 2 đơn vị Lf của giải độc tố bạch hầu)

Nếu miễn dịch ban đầu bị gián đoạn, mức độ miễn dịch bình thường cũng có thể được hoàn tất đơn giản băng việc sử dụng liều duy trì mà không bắt đầu trở lại từ đầu lịch chủng. Miễn dịch nhắc lại: trẻ sẽ hoàn tất chương trình tiêm chủng ban đầu trước 4 tuổi nên nhận liều nhắc lại DPT lúc tuổi đi học; ở người lớn và trẻ trên 7 tuổi, nên tiêm nhắc lại Td khoảng cách mỗi 10 năm. Chú trọng chiến lược chủng nhắc lại ở người lớn để đảm bảo sự bảo vệ trong quân thê ở những vùng mà nơi đó bệnh bạch hầu vẫn còn là một nội dịch, và nên đặc biệt thận trọng để đảm bảo tình trạng miễn dịch của họ vẫn tốt. Dù liều nhắc lại với 1,5 – 2,0 đơn vị Lf cũng đủ làm tăng mức độ kháng độc tố đen khoảng 0,01 IU trong 90 – 100% những người đã được chủng ngừa trước đó, nhưng các tác giả vẫn khuyên nên sử dụng 5 đơn vị Lf, bởi vì mức độ kháng độc tô sẽ được giữ cao hơn 0,01 IU/ml và sẽ kéo dài hơn so với dùng liều 2 đơn vị

Tài liệu tham khảo

1.   Holmes R.K. – Diphtheria, other corynebacterial infections, and anthrax-In: Harrison’s Principles and Practice of Internal Medicine-Mc Graw -Hill, 16^th Edition, 2004: 832-837.
2.   Bethell D.B. et al-Prognostic Value of Elecừocardiographic Monitoring of Patients with Severe Diphtheria-Clinical Infectious Diseases 1995; 20: 1259-1265
3.   MacGregor R.R.-Corynebacterium diphtheriae-ĩn: Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases -Churchill Livingstone-6th Edition 2005: 2457-2465
4.   James Chin, MD, MPH – Diphteria – ICD – 9032, ICD – 10A36 – In: Control of Communicable Diseases Manuel – 17^th Edition 2000: 165 – 170.
5.   Lawrence M. Tierney, JR, Stephen J. Mephces Maxime A. Paradakis – Diphteria – in: Current Medical diagnosis & Treatment 42th Edition – 2004: 1359 – 1361.

1. Bệnh bạch hầu là gì?