Cách khám 12 dây thần kinh sọ não

Cần khám từng dây và có hệ thống theo thứ tự kế tiếp nhau.
Trước khi khám, cần khai thác bệnh sử xem bệnh nhân có than phiền gì không, tai,
mắt, mũi bệnh nhân có bị bít tắc, viêm hay không.

TIẾN HÀNH KHÁM

Dây thần kinh số I – Dây thần kinh khứu giác

Trung tâm của khứu giác nằm trong thái dương. Các sợi thần kinh khứu giác từ niêm
mạc mũi qua sàng xương bướm, tạo thành hành khứu giác, rồi dưới hình dáng một dải khứu
giác đi vào mặt dưới của não. Thần kinh khứu giác chi phối khứu giác ở niêm mạc mũi.

Dụng cụ khám: các loại lọ dầu nhỏ nhiều mùi khác nhau.
Tư thế bệnh nhân và người khám: ngồi đối diện nhau
+ Yêu cầu bệnh nhân ngậm miệng và nhắm mắt lại

+ Người khám khám từng bên mũi một: bịt một bên mũi và cho ngửi dầu gió,
dầu thơm mùi vừa phải, không nồng nặc quá, hỏi xem bệnh nhân có cảm nhận
được mùi không? Làm tương tự với bên còn lại. cần đánh lạc hướng bệnh
nhân bằng thay đổi mùi của chai dầu.

Kết quả:

+ Người bình thường nhận diện mùi rất nhanh

+ Bệnh nhân có thể mất hay giảm cảm nhận mùi, có thể tăng cảm nhận mùi, có
thể ảo khứu

Nguyên nhân:

+ Giảm hay mất khứu giác: viêm mũi, tổn thương dây sọ I, u trong não chèn ép
hành khứu, viêm màng não mủ, lao màng não…

+ Tăng: phụ nữ có thai, hysterie

+ Ẳo khứu: động kinh thùy thái dương, tâm thần phân liệt…

Dây thần kinh số II – Dây thần kinh thị giác

Cần xác đinh được ba thành phần: thị lực, thị trường, đáy mắt

Khám thị lực

Đo thị lực theo bảng thị lực: bệnh nhân ngồi cách bảng 6m, người khám khám
tùng bên mắt một, bảo bệnh nhân đọc tùng chữ đến dòng nhỏ nhất còn có thể đọc
được, đánh giá thị lực từ 1 đến 10/10.

Đo thị lực tương đối: thường được thực hiện trên lâm sàng, người khám đưa cho
bệnh nhân quyển sách hay tờ báo, yêu cầu bệnh nhân đọc; hoặc đưa ngón tay ra và
hỏi bệnh nhân mấy ngón ở vài khoảng cách khác nhau.

Khám thị trường

Thị trường là khoảng cách không gian mà bệnh nhân thấy được khi nhìn vào một
điểm cố định phía trước.

Thị trường chính xác: khám bằng máy đo, có thể nhận định được vị trí, kích thước,
hình dáng của điểm mù và các ám điểm bất thường. Qua các tổn thương thị trường lúc
khám, ta xác định vị trí nào tổn thương trên đường thị giác.

Thị trường tương đối: so sánh với thị trường người khám.

Cách khám: yêu cầu bệnh nhân ngồi đối diện với người khám, khoảng cách 1 mét,
người khám che một mắt mình lại bằng tấm bìa^cứng, yêu cầu bệnh nhân làm
tương tự với mắt bên đối diện. Hai người nhin thẳng vào con ngươi của nhau và
cố định nhãn cầu, người khám đưa đầu ngón tay từ ngoài vào trong sang gốc mũi
hay thái dương, di chuyển lên xuống để xác đinh cả bốn góc thị trường của mình.

đầu ngón tay luôn ở giữa khoảng cách nguời khám và bệnh nhân, nguời khám yêu
cầu bệnh nhân cho biấ ngay khi thấy đầu ngón tay. Làm tuong tự với các phía
còn lại.

-Bình thuờng, thị trường của bệnh nhân trùng họp tuong đối với thị trường của
nguời khám. Nếu nguời khám đã thấy mà bệnh nhân chua thấy thì bệnh nhân bị
thu hẹp thị trường.

-Dây thần kinh của hai mắt chéo nhau tại một giao thoa hình chữ X, phía sau tuyến
yên trước khi chạy dọc theo bao trong của não đến trung tâm thị giác trên thùy
chẫm. Tín hiệu từ bộ phận nhận sáng nửa trong của võng mạc chạy chéo qua và
phối hợp với tín hiệu của nửa ngoài võng mạc trong mắt bên kia.

-Bất thường: xảy ra các trường họp sau:

+ Mất hoàn toàn thị trường một bên mắt (mù một mắt): tỗn thưong dây thị cùng
bên mắt đó do chấn thưong, viêm thị thần kinh, u chèn ép dây thị.

+ Mất một nửa thị trường cùng bên (bán manh đồng danh): tỗn thưong này quan
trọng và thường gặp, bệnh nhân không nhìn được ở phía thái dư ong bên này và
phía mũi bên kia. là do bất bình thường trong hệ thần kinh sau chỗ giao thoa.
Nguyên nhân do tai biến mạch máu não, dị dạng mạch máu, u não, chấn
thưong.

+ Mất hai bên ngoài (bán manh thái dương): là do tỗn thương trong hệ thần kinh
tại vùng giao thoa, thường do u tuyến yên, u màng nẫo, u sọ hầu.

+ Ngoài ra, còn có các trường họp như: ám điềm trung tâm (không nhìn thấy
được giữa thị trường), góc manh trên đồng danh, góc manh dưới đồng danh.

Khám đáy mắt

Dùng đèn soi đáy mắt, khám trong diều kiện ánh sáng mờ và đồng tử giãn.

Khi khám đáy mắt, đầu tiên đi tim gai thị, là nơi tập trung của các mạch máu. Quan
sát màu sắc gai thị, độ sáng bờ gai thị và kích thước gai thị. Quan sát các mạch máu ra vào
gai thị, tlhh mạch thường có kích thước to hơn và đậm hơn động mạch. Các đường đi của
mạch máu liên tục hay đứt đoạn, có hiện tượng bắt chéo động mạch tlhh mạch hay không,
có xuất huyết hay xuất tiết không.

Dây thần kinh số III – Dây thần kinh vận nhãn chung

Điều khiển cơ thẳng trong, thẳng trên, thẳng dưới và cơ chéo dưới, đưa nhãn cầu lên
trên, xuống dưới và nhìn vào trong.

Tư thế bệnh nhân tốt nhất nên ngồi đối diện với người khám, người khám quan sát
bệnh nhân.

Xem bệnh nhân có sụp mi không? Yêu cầu bệnh nhân mở mắt, nếu không thực
hiện được: liệt dây III phần cơ nâng mi (mở mắt), làm tương tự với mắt còn lại.
Khám vận động nhãn cầu: (khám chung với dây IV, VI)
Khám đồng tử:

+ Nhin dưới ánh sáng tự nhiên quan sát hình dạng (tròn đều), kích thước (bình
thường 2-3mm)

+ Phản xạ đồng tử: chiếu đèn pin, nên đưa từ thái dương vào, xem hai đồng tử có
co lại hay không, khám hai bên. Bỉnh thường: đồng tử có phản xạ với ánh sáng

Khám độ hội tụ của hai nhãn cầu và điều tiết hai đồng tử khi nhìn gần: cho bệnh
nhân nhìn cố đinh ở đầu bút hay đầu ngón tay của người khám cách khoảng 2m,
người khám sẽ đưa từ từ đầu bút về phía giữa mũi bệnh nhân cách 6cm. Bình
thường hai nhãn cầu hội tụ về phía mũi và hai đồng tử co nhỏ lại hon. Bất thường:
co đồng tử, giãn đồng tử, mất phản xạ ánh sáng

Dây thần kinh số IV – Dây thần kinh ròng rọc

Điều khiển cơ chéo trên và đưa mắt nhin vào
trong và xuống dưới.Bệnh nhân ngồi đối diện với người khám

Người khám yêu cầu bệnh nhân nhìn xuống
và vào trong. Bệnh nhân không thực hiện
được: liệt dây IV.

Dây thần kinh số VI – Dây thần kinh vận nhãn ngoài

Điều khiển cơ thẳng ngoài đưa nhãn cầu ra ngoài

Bệnh nhân ngồi đối diện với người khám
Yêu cầu bệnh nhân giữ cố định đầu, cổ, mắt thi nhìn theo đầu bút hay ngón tay
của người khám di chuyển từ trong ra ngoài thái dương. Nếu mắt bên nào không
thực hiện được, thì dây VI bên đó bị liệt. Thường nếu bị liệt bên nào thi nhãn cầu
nhìn về phía mũi.

Thực tế trên lâm sàng, thường khám phối họp dây III, IV, VI. Cả ba đôi dây thần
kinh này có chức năng phối họp trong vận động nhãn cầu.

Yêu cầu bệnh nhân nhin về ừưóc và cố định đầu cổ. Cho bệnh nhân nhìn theo
ngón tay hay đầu bút (chú ý nhin theo bằng nhãn cầu không được xoay đầu và cổ).
Vì nhãn cầu vận động được là nhò hoạt động phối họp dây II, IV, VI nên liệt phần
dây nào thì nhãn cầu sẽ không liếc nhìn được về phía đó. Yêu cầu bệnh nhân: nhìn
sang phải và trái, nhìn lên sang phải và trái, nhin xuống sang phải và trái.

+ Bất thường: liệt vận nhãn, thường phát hiện sớm qua hiện tượng nhìn đôi.

+ Nếu mắt không đưa ra phía ngoài được: tổn thưong dây VI hay co thẳng ngoài.

+ Nếu mắt không nhìn vào trong và xuống dưới, do tổn thưong dây thần kinh số
IV hoặc tổn thưong lại co chéo trên.

+ Nếu tổn thưong hoàn toàn dây thần kinh số III hoặc tại co vận nhãn chung, mắt
bị lác ra ngoài không đưa mắt vào trong và lên xuống, có hiện tượng sụp mi và
giãn đồng tử, nếu đồng tử không giãn thì tổn thưong dây III không hoàn toàn.

Dây thần kinh số V – Dây thần kinh tam thoa

Thành phần chủ yếu là nhánh cảm giác rất to, nhánh vận động nhỏ đi kèm vói nhánh
hàm dưới.

Khám phần cảm giác và vận động

Tư thế: bệnh nhân ngồi hoặc đứng đối diện vói người khám
Cảm giác (dùng kim đầu tù, bông gòn), gồm 3 nhánh: VI = mũi trán, V2 = mặt-
môi trên, V3 = cằm

+ Phản xạ giác mạc: bệnh nhân mô to mắt, nhìn vào một phía, dùng đuôi bông
gòn se mỗng như sựi chĩ, chạm vào giác mạc phía đuôi mắt cách xa đồng tử,
bệnh nhân chóp cả hai mắt, phản xạ đáp ứng là do dây VII phụ trách (vào dây
V1, ra dây VII). Mếu mất phản xạ trên là dấu hiệu sứm nhất và duy nhất trong u
góc cầu tiểu não, ngoài ra còn có thể gặp trong u vùng xoang tĩnh mạch hang
hoặc khe hốc mắt.

+ Vận động cư nhai: quan sát sự cân đối của hai hố thái dưong, hai góc hàm. Yêu
cầu bệnh nhân nhai rồi cắn thật chặt hai hàm răng lại. Người khám quan sát và
sờ vào vùng cư nhai và câm nhận cư này hằn lên và co cứng dưới tay, sau đó
yêu cầu bệnh nhân há miệng, nếu liệt bên nào thì hàm đưa về phía đó.

+ Phản xạ cằm: bệnh nhân hưi hé miệng, ngưừi khám để ngón trỏ trái nưi cằm
bệnh nhân, gần môi dưới, gõ nhẹ vào ngón tay mình, cằm hưi giật nhẹ lên.
Phân xạ nậy có thể không thấy ữ ngưừi bình thưừng. Mất phản xạ: tổn thưưng
nhánh vận động vùng cầu não. Tăng phản xạ: (phản xạ rung giật cằm): liệt giả
hành não, bệnh xơ cứng rải rác.

Dây thần kinh số VII – Dây thần kinh mặt

Chi phối cảm giác và vận động.

– Quan sát mặt bệnh nhân có cân đối không, có nếp nhăn trán và rãnh mũi má
không? Nhân trung bị lệch không? Mắt nhắm có kín không?

Tư thế: bệnh nhân có thể nằm hoặc tốt nhất là nên ngồi đối diện với người khám.

+ Khám cảm giác vị giác 2/3 trước lưỡi: mặn, ngọt, chua, đắng. Yêu cầu bệnh nhận
thè lưỡi ra khỏi miệng và giữ yên. Ngưòi khám cho muối, đường tiếp xúc với đầu
lưỡi, rồi hỏi cảm nhận vị giác của bệnh nhân: còn, giảm hay mất vị giác.

+ Khám vận động co mặt: người khám quan sát mặt bệnh nhân có cân đối
không? Chú ý nếp nhăn trán, rãnh mũi má còn rõ không, nhân trung có bị lệch
sang bên không? Yêu cầu bệnh nhân:

Nhưón mày – Nhăn trán: Bên nào bị liệt không thực hiện được.

+ Nhắm lại tùng mắt rồi cả hai mắt xem có kín không? Nếu ta dùng tay banh mắt
ra bên liệt sẽ thực hiện dễ dàng hon. Trường họp liệt VII ngoại biên có dấu
Charles Bell (mắt nhắm không kín một bên, còn khe hở, nhin thấy nhãn cầu
đưa lên trên, một phần tròng đen và tròng trắng).

Nhe răng, cười, phồng má, huýt sáo… bên liệt sẽ không thực hiện được.

+ Trường họp đặc biệt, khi bệnh nhân ở trạng thái lo mo hay hôn mê, ta dùng hai
ngón cái ấn vào hai góc hàm bệnh nhân, bệnh nhân đau sẽ nhăn mặt, bên liệt sẽ
không nhăn và cử động được (dấu hiệu Pierre Marie và Foix).

Dây thần kinh số VIII – Dây thần kinh tiền đình ốc tai

Cách khám thính lực cơ bản

Bệnh nhân ngồi, người khám đứng phía sau bệnh nhân và dừng đồng hồ đưa từ sau
đến gần tai bệnh nhân và bảo khi nào bệnh nhân nghe tiếng “tíc tắc” thi cho biết. So sánh
với sức nghe của người bình thường để đánh giá thính lực của bệnh nhân.

Người khám nói chuyện bình thường và nói thi thầm với bệnh nhân, bình thường thì
bệnh nhân nghe rõ và trả lòi đúng.

Nghiệm pháp nghe âm thoa: dừng dụng cụ rung âm thoa, xem thòi gian dẫn truyền
qua không khí và qua xưong, bình thường tì lệ thòi gian dẫn truyền qua không khí/ thòi
gian dẫn truyền qua xưong là 3/1.

– Nghiệm pháp Rinne (Rinne’s test): rung âm thoa áp vào một bên tai, bịt tai còn
lại. Nếu bệnh nhân nghe tiếng rung âm thoa thì đặt âm thoa vào mấu xưong chũm
cùng bên với tai. Khi nào bệnh nhân không còn nghe tiếng rung âm thoa, lại đặt
trỏ về tai. Người bình thường tai vẫn còn nghe tiếng rung âm thoa. Trong viêm tai
giữa, lúc này không còn nghe tiếng rung âm thoa nữa.

Nghiệm pháp Weber (Weber’s test): âm thoa đặt lên giữa đỉnh đầu vùng trán,
bệnh nhân không điếc sẽ nghe tiếng rung lan khắp đầu và nghe cả hai tai. Trong
điếc do thần kinh, chi nghe được trong tai bình thường. Trong viêm tai giữa mạn
tính, tai bên bệnh lại nghe rõ hon bên lành.
Cách khám tiền đình cơ bản
Dấu hiệu Romberg: cho bệnh nhân đứng thẳng, chạm sát hai bàn chân vào nhau,
quan sát khả năng duy trì thăng bằng khi bệnh nhân mỏ mắt và nhắm mắt. Trong
trường họp giảm tiền đình ngoại biên một bên thi khi nhắm mắt, bệnh nhân sẽ
chao nghiêng và ngã về bên bệnh. Nếu bị hội chứng tiền đình trung ưong, thi
chiều hướng ngã không rõ rệt nhung thường ngã về phía sau hon.
Nghiệm pháp bưóc đi hình sao: cho bệnh nhân nhắm mắt và bưóc đi, cứ năm
bưóc tiến lên thi lùi lại năm bưóc. Nếu bị giảm chức năng tiền đinh một bên, bệnh
nhân sẽ lệch về bên bị bệnh khi bước tói và lệch về bên bình thường khi bưóc lùi,
bưóc đi như hình ngôi sao.
Ngoài ra, còn khám nghiệm pháp gio thẳng hai tay, rung giật nhãn cầu, nghiệm
pháp nhiệt, nghiệm pháp ghế quay để đánh giá các rối loạn tiền đỉnh.

Dây thần kỉnh số IX – Dây thần kinh lưỡi hầu

Khám cảm giác vị giác ở 1/3 sau lưỡi (khó đánh giá, bệnh nhân dế có phản xạ nôn
nên khó thực hiện trên lâm sàng)

Khám vận động màn hầu: bệnh nhân ngồi đoi diện vói ngưòi khám, dùng đèn pin
chiếu sáng, yêu cầu bệnh nhân há miệng rộng, phát ầm “A”, “Ê”. Bỉnh thường hai
bên màn hau đều vén lên, bên nào liệt sẽ khổng vén. Có thể dùng cây đè lưỡi áp
vào đáy lưỡi, khi có phản xạ nôn thì màn hầu sẽ vén lên.

Dây thần kinh số X – Dây thần kinh phế vị (Thần kinh lang thang)

Dây chi phối hỗn họp: cảm giác, vận động, thực vật.

Phần vận động có kểt họp vói dây IX trong hoạt động của màn hầu. Ngoài ra, còn có
hoạt động của dây thanh âm. Neu bị liệt, bệnh nhân sẽ có tiếng nói bất thường hay khổng
nói được do dây X quặt ngược bị chèn ép hay tổn thưong.

Dây thần kinh số XI – Dây thần kinh phụ

Vận động cơ ức đòn chũm và cơ thang. Khi khám,
bệnh nhân nên ngồi.

– Khám cơ ức đòn chũm: yêu cầu bệnh nhân
quay đầu qua lại, người khám đứng sau lưng,
một tay giữ vai, một tay giữ hàm mặt thật chặt,
cưỡng lại sự quay đầu của bệnh nhân. Bình
thường, cơ ức đòn chũm bên quay sẽ co lại và
hằn lên. Sau đó khám bên đoi diện.

Khám cơ thang: Yêu cầu bệnh nhân nâng
từng vai lên, sau đó nâng cả hai vai, bên nào
không thực hiện được bên đó bị liệt.

Dây thần kinh số XII – Dây hạ thiệt

Người khám yêu cầu bệnh nhân thè lưỡi lè ra ngoài, quan sát lưỡi có teo bên nào
khổng? Sau đó, bệnh nhân đưa lưỡi sang trái, sang phải. Neu bị liệt, lưỡi sẽ đưa ra một bên
và không đưa được sang bên đoi diện và teo lưỡi.

ĐẠI CƯƠNG

NGUYÊN TẮC THĂM KHÁM