Khó thở – triệu chứng cơ năng của hệ tim mạch

Định nghĩa

Khó thở là là một trạng thái được bệnh nhân (BN) mô tả như “cảm giác hụt hơi”, “hơi thở ngắn”, “thở nhanh”, “không hít sâu được”, “nặng ngực”, nhìn chung, khi bệnh nhân phải chú ý đến hơi thở của mình, cố gắng điều chỉnh hơi thở của mình thì đã có khó thở. Ngoài ra, người thầy thuốc có thể xác định thêm bằng cách nhìn xem bệnh nhân có cố gắng để thực hiện động tác thở hay không.

Cơ chế khó thở trong bệnh lý tim

Suy tim dẫn đến áp lực mao mạch phối tăng, dịch thoát ra mô kẽ, đôi khi gây phù phế nang, hạn chế thông khí phổi, chèn ép phế nang, gây co thắt các đường thông khí, kích thích các đầu tận cùng thần kinh gây cảm giác khó thở.

Các hình thức khó thở trong suy tim trái

• Khó thở khi gắng sức (Dyspnea on exertion): chỉ xuất hiện khi BN làm việc nặng Khó thở khi nằm đầu thấp (Orthopnea): đêm ngủ phải kê gối cao, nếu tuột đầu khỏi gối BN giật mình tỉnh dậy và phải ngồi nghỉ một lát mới tiếp tục ngủ được
• Khó thở kịch phát về đêm (Paroxysmal nocturnal dyspnea): nặng hơn, kéo dài hơn khó thở khi nằm đầu thấp, đôi khi BN phải ngủ ngồi suốt đêm. Đêm khó thở kịch phát vì:
  • Máu về tim nhiều, tăng gánh cho tim
  • Trung khu hô hấp bị ức chế
  • Hệ giao cảm giảm hoạt động.
• Cơn hen tim (Cardiac asthma): bệnh nhân đang ngủ thì khó thở ập đến, phải ngồi dậy để thở, vã mồ hôi, hốt hoảng thở khò khè, nghe phổi có nhiều ran rít ngáy ở phổi. Nếu không điều trị kịp thời tình trạng này sẽ chuyển sang phù phổi cấp.
• Phù phổi cấp (Acute pulmonary edema): là dạng khó thở nặng nhất trong suy tim trái, có phù phê nang. BN khó thờ dữ dội. ho đàm bọt hồng, nghe phối ran âm dâng lên nhanh ra 2 bên phổi như nước thủy triều lên, tử vong nhanh nếu không xử lý kịp.

Phân độ suy tim dựa vào khó thở (khi gắng sức) theo NYHA (New York Heart association classification)

• Độ I: khó thở khi gắng sức rất nhiều
• Độ II: khó thở khi găng sức ở mức độ trung bình, nhưng không hạn chế các hoạt động sinh hoạt hàng ngày. Ví dụ: khó thở khi leo cầu thang
• Độ III: Khó thở khi găng sức nhẹ, khi làm các hoạt động sinh hoạt hàng ngày như tắm rửa…
• Độ IV: khó thở ngay cả khi nghi.

Nguồn gốc khó thở

Có thể xuất phát từ bệnh lý của nhiều cơ quan: tim mạch, hô hấp, thần kinh cơ hay có thể do tâm lý (khó thở cơ năng).

Trong thực tế, khó thở thường có nguồn gốc từ tim hay phổi và sự phân biệt này không phải lúc nào cũng dễ dàng. Nếu tiền sử có ho khạc đàm kéo dài, và khó thở thường giảm sau khi hít thuốc giãn phế quản và corticoid thì gợi ý do phổi, ngược lại, nếu khó thở giảm khi dùng lợi tiểu thì gợi ý do tim. Khó thở kịch phát về đêm do tim thường có khó thở xảy ra trước rồi mới xuất hiện ho và giảm khi ngồi. Cơn khó thở về đêm trong bệnh phổi man thường xuất hiện ho và khạc đàm trước khó thở và khó thở thường giảm khi bệnh nhân cúi người ra trước khạc được đàm ra hơn là do tư thế ngồi.

Khó thở trong bệnh lý tim mạch thường do suy tim trái và hẹp van hai lá.

Để phân biệt khó thở do suy tim với khó thở do các cơ quan khác, cần khai thác các tính chất:

• Thời gian xuất hiện
• Hoàn cảnh khởi phát
• Khó thở khi hít vào hay thở ra
• Mức độ khó thở (4 mức độ)
• Triệu chứng đi kèm (ho, đau ngực, sốt, ho ra máu)
• Các yếu tố làm tăng khó thở
• Các yếu tố làm giảm khó thở.

Một số thuộc tính của khó thở

• Khó thở khởi phát đột ngột thường gặp trong thuyên tắc phổi, tràn khí màng phổi, phù phổi cấp, viêm phổi hay tắc nghẽn đường thở. Khó thở khởi phát từ từ trong vài tuần đến vài tháng có thể gặp trong suy tim mạn, béo phì, có thai, tràn dịch màng phổi hai bên.
• Khó thở thì hít vào gợi ý có tắc nghẽn đường hô hấp trên trong khi khó thở thì thở ra gợi ý tắc nghẽn đường hô hấp dưới.
• Khó thở khi gắng sức gợi ý có bệnh thực thể như suy tim trái hay bệnh phổi tắc nghẽn mạn. Khó thở khi nghi có thể gặp trong tràn khí màng phổi, thuyên tắc phổi, phù phổi cấp hay do khó thở cơ năng. Khó thở khi nghỉ ngơi nhưng cải thiện khi gắng sức thì hầu hết là khó thở cơ năng. Khó thở cơ năng thường đi kèm với cảm giác sợ bị giam giữ, thở dài, và giảm khi người bệnh gắng sức hay hít sâu vài hơi thở hay được trấn an hoặc dùng an thần. Khó thở kèm khò khè có thể do suy tim trái (hen tim) hay do co thắt phế quản (hen phế quản).

Suy tim cấp

Được định nghĩa là tình trạng khởi phát nhanh chóng các Triệu chứng và dấu hiệu do chức năng tim bất thường. Suy tim cấp có thể xảy ra bởi biểu hiện suy tim lần đầu tiên hoặc trên nền suy tim mạn, thường được gọi là suy tim cấp mất bù. Rối loạn chức năng tim có thể do rối loạn chức năng tâm thu hoặc tâm trương, rối loạn nhịp, hoặc sự thay đổi bù trừ không đầy đủ của giai đoạn tiền tải hoặc hậu tải. Suy tim cấp thường đe dọa tính mạng bệnh nhân và đòi hỏi điều trị khẩn cấp.

Lâm sàng suy tim cấp thường biểu hiện dưới 1 trong 6 dạng sau:

1. Suy tim mạn nặng hơn hoặc mất bù (66%): ở bệnh nhân suy tim mạn đang điều trị diễn tiến nặng hơn và có bằng chứng sung huyết hệ thống và phổi
2. Phù phổi cấp (17%): biểu hiện suy hô hấp nặng, thở nhanh và khó thở về đêm, kèm theo ran ở phổi và độ bão hòa oxy máu động mạch (SaO2) < 90% Suy tim do tăng huyết áp (10%): Triệu chứng và dấu hiệu suy tim kèm theo tăng huyết và thường liên quan với chức năng tâm thu thất trái bảo tồn
3. Bằng chứng thần kinh giao cảm tăng như nhịp nhanh và co mạch. Đáp ứng với điều trị thích hợp nhanh và tử vong bệnh viện thấp
4. Choáng tim (4%): có bằng chứng giảm tưới máu mô (huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc huyết áp trung bình giảm > 30 mmHg và thiểu niệu hoặc vô niệu< 0,5ml/kg/giờ) do suy tim sau khi bù đủ dịch và kiểm soát rối loạn nhịp nặng. Dấu hiệu giảm tưới máu cơ quan và sung huyết phổi diễn tiến nhanh
5. Suy tim phải đơn độc (3%): đặc trưng bởi hội chứng cung lượng tim thấp ở bệnh nhân không có sung huyết phối với tăng áp lực tĩnh mạch cổ, gan to và áp lực đổ đầy thất trái giảm Hội chứng vành cấp và suy tim: khoảng 15% bệnh nhân hội chứng vành cấp có Triệu chứng và dấu hiệu suy tim. Bệnh cảnh suy tim cấp thường liên quan với tình trạng rối loạn nhịp (nhịp chậm, rung nhĩ, nhịp nhanh thất)
6. Suy tim cấp còn được phân loại dựa trên Triệu chứng và dấu hiệu của tưới máu mô (ấm hoặc lạnh) và sung huyết phổi (ẩm hoặc khô).

Dấu hiệu và Triệu chứng sung huyết phổi: tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ, khó thở khi năm, khó thở kịch phát về đêm, tiếng T3, tiếng ran, gan to, báng bụng, phù. Bằng chứng giảm tưới máu: áp lực mạch hep, mach luân phiên, chi dưới lạnh, giảm tri giác, rối loạn chức năng gan hoặc thận, giảm natri máu.

Các Triệu chứng lâm sàng thường gặp khó thở (89%), khó thờ khi nghi (34%), mệt (32%), ran ở phổi (68%), phù ngoại biên (66%), sung huyết phổi trên X-quang (75%).

Suy tim mạn

Suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các Triệu chứng điện hình (ví dụ: khó thở, phù chân và mệt mỏi) mà có thể đi kèm với các dấu hiệu (ví dụ: tĩnh mạch mạch cổ nổi, ran phổi và phù ngoại vi) gây ra bởi bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim mạch, dân đến cung lượng tim giảm và/hoặc áp lực trong tim cao lúc nghi hoặc khi gắng sức/stress.