THỜI GIAN QUICK hay THỜI GIAN PROTHROMBIN

(Temps de Quick, Taux de Prothrombine [TP] / Prothrombin Time [PT], INR, Pro Time)

Nhắc lại sinh lý

Quá trình đông máu và cầm máu xẩy ra theo nhiều bước và có liên .quan với hoạt động chức năng thích hợp của một loạt các yếu tố đông máu và nhiều chất liên quan khác. Quá trình đông máu gồm 2 con đường chính (con đường nội sinh và con đường ngoại sinh) và một con đường chung dẫn tới hình thành fibrin.(Hình 1)

Con đường đông máu nội sinh cần tới sự tham gia của các yếu tố đông máu:

• Prekallikrein (yếu tố Fletcher).
• Kiniogen cóTrọng lượng phân tửcao (yếu tố Fitzgerald).
• Yếu tố XII (yếu tố Hageman).
• Yếu tố XI (yếu tố Rosenthal).
• Yếu tố IX (yếu tố chống ưa chảy máu B).
• Yếu tố Vlllc (yếu tố chống ưa chảy máu A).

Con đường đông máu ngoại sinh cần tới sự tham gia của các yếu tố đông máu:

• Yếu tố III (thrombolastin tồ chức).
• Yếu tố VII (proconvertin).

Con đường đông máu chung cần sự tham gia của các yếu tố đông máu:

• Yếu tố X (yếu tố Stuart).
• Yếu tố V (proaccelerin).
• Yếu tố II (prothrombin).
• Fibrinogen.

Thời gian Quick đo thời gian đông máu của một huyết tương nghèo tiểu cầu sau khi đã được cho thêm lại canxi cùng với sự có mặt của thrombo-plastin tổ chức (chất hoạt hoá con đường đông máu ngoại sinh). Như vậy, thời gian Quick phân tích các yếu tố VII, X, V, II và fibrinogen của con đường ngoại sinh và con đường chung của quá trình đông máu. Nếu máu bệnh nhân bị thiếu hụt một hay nhiều yếu tố này, giá trị PT của bệnh nhân tính theo giây sẽ bị kéo dài hơn so với giá trị PT chứng (hay giá trị % giảm hơn giá trị chứng).

Có thể thấy trong y văn nhiều từ đồng nghĩa khác nhau phản ánh thời gian Quick. Các thuật ngữ này biểu thị cùng một thăm dò đông máu dưới các tên gọi khác nhau:

• Thời gian Quick (Temps de Quick).
• Thời gian prothrombin (Temps de prothrombine [TP] hay Prothrombin Time [PT]).

Thời gian Quick có thể được biểu thị theo hai cách khác biệt:

1. Hoặc theo giây: giá trị này tương ứng với thời gian đông của một huyết tương đã được cho thêm canxi sau khi thêm thromboplastin tổ chức.

2. Hoặc theo tỷ lệ % của prothrombin: Giá trị này tương ứng với một chuyển đổi theo % thời gian đông thu được tính theo giây (s) sau khi hoà loãng huyết tương chứng với huyết thanh sinh lý được cho citrat. Khi thời gian Quick biểu thị bằng giây càng dài (nguy cơ chảy máu tăng cao lên) thì kết quả biểu thị tỷ lệ % càng thấp. Vì vậy các bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông loại kháng vitamin K thường có tỷ lệ prothrombin < 30%.(Hình 2)

Mục đích và chỉ định xét nghiệm

Xét nghiệm thường được chi định để:

1. Thăm dò và tim kiếm các bệnh lý gây chảy máu bẩm sinh và mắc phái: xét nghiệm thường được chỉ định để phát hiện các rối loạn chảy máu do thiếu hụt hay khiếm khuyết các yếu tố đông máu liên quan với con đường ngoại sinh gây nên. Các yếu tố này bao gồm fibrinogen (yếu tố I). prothrombin (yếu tố II), V, VII và X.

2. Làm bilan đông máu trước mổ.

3. Theo dõi các bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống đông loại

kháng vitamin K.

4. Đánh giá mức độ nặng của một bệnh lý gan hay tình trạng đông máu rải rác trong lòng mạch.

Cách lấy bệnh phẩm

xét nghiệm được thực hiện trên huyết tương. Ống chứa chất chống đông citrat 3,8% (1 thể tích citrat cho 9 thể tích máu).

Không nhất thiết cần yêu cầu bệnh nhân phải  nhịn ăn trước khi lẩy máu xét nghiệm.

ơ bệnh nhân đang được điều trị bằng thuốc kháng vitamin K, cần thông báo cho bệnh nhân là có thể sẽ phải làm xét nghiệm PT hàng ngày tới khi có được giá trị ổn định và đạt đích điều trị, sau đó mỗi 4 -6 tuần/ lần để theo dõi lâu dài.

Tiến hành lấy mầu máu trước khi dùng bất kỳ một thuốc chống đông dạng uống nào.

Khi xét nghiệm nhất thiết phải tuân thủ .

1. Lấy đủ thể tích máu vào ống nghiệm đe đảm bảo tỷ lệ máu/ chất chống đông (lấy không đủ thể tích máu có thể gây thừa chất chống đông và làm sai kết quả).

2. Lắc ống nghiệm nhiều lần một cách thận trọng để trộn citrat với máu (nếu không, sẽ tạo cục máu đông và không thể tiến hành xét nghiệm được).

Giá trị bình thường

< 13 giây (8,8 – 11,6 giây) (kết quả có thể thay đổi tuỳ theo thuốc thử được sử dụng tùy phòng xét nghiệm). Các phòng xét nghiệm chuyên khoa thường trả lời kết quà với giá trị PT thực tế của bệnh nhân cùng với giá trị chứng để tham chiếu. > 70% (60 – 140%) sọ với chứng.

Ghi chú:

Ngưỡng điều trị khi đang dùng thuốc kháng Vitamin K dài gấp 1,5-2 lần so với thời gian chứng như vậy đích điều trị cần đạt khi sừ dụng coumadin sẽ là một giá trị PT là 24 giây hay PT % là 25% (20 – 30%) hoạt tính bình thường.

Đối với bệnh nhân đang được điều trị bằng thuốc kháng vitamin K, kết quả thu được có thể khác biệt tuỳ theo thuốc thử được sử dụng ở mỗi phòng xét nghiệm. Với mục đích làm đồng nhất kết quả và chuẩn hóa giá trị của PT được thực hiện ờ các phòng xét nghiệm khác nhau, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo sử dụng giá trị INR (International Normalized Ratio):

INR = (thời gian của bệnh nhân / thời gian chứng)ISI

Trong đó: ISI = Hệ số của thuốc thử được sử dụng.

Vùng điều trị khi sử dụng trị số INR để theo dõi là 2 – 3 hay 3 – 4,5 tùy chỉ định:

■ INR để dự phòng huyết khối TM sâu và rung nhĩ: 2,0 – 3,0.

■ INR đối với bệnh nhân thay van tim nhân tạo: 2,5 – 3,5.

Thời gian Quick bị kéo dài (tính theo giây) hay giảm (tính theo tỷ lệ % prothrombin)

Các nguyên nhân chính thường gặp là:

1. Thiếu hụt đon lẻ các yếu tố: VII, X, V hay II.

2. Thiếu hụt fibrinogen hay có tình trạng rối loạn fibrinogen máu.

3. Có chất chống đông lưu hành (cơ thế hình thành một globulin miễn dịch lưu hành trong tuần hoàn chống lại một hay nhiều yếu tố đông máu của bản thân cơ thể).

4. Dùng thuốc kháng vitamin K (do ức chế tổng hợp các yếu tố II, VII, IX và X của gan).

5. Dùng heparin liều cao (Vd: heparin máu > 1 UI/mL).

6. Các bệnh lý gan nặng (Vd: xơ gan, viêm gan cấp hay mạn tính, tắc mật).

7. Bệnh đông máu rải rác trong lòng mạch.

8. Bệnh lơxêmi cấp.

9. Viêm tụy mạn, ung thư tụy.

10. Bệnh lý chảy máu của trẻ sơ sinh.

11. Ngộ độc salicylat.

12. Hội chứng shock do độc tố (toxic shock syndrome).

13. Hội chứng giảm hấp thu.

Ghi chú:

• Trong trường hợp bị thiếu các yếu tố đông máu: Trộn huyết tương của bệnh nhân với huyết tương chứng sẽ đưa thời gian Quick trở lại giá trị bình thường.
• Trái lại, trong trường hợp có chất chống đông lưu hành: Trộn huyết tương của bệnh nhân với huyết tương chứng sẽ không đưa được thời gian Quick trờ lại giá trị binh thường.

Các yếu tố góp phần làm thay đối kết quả xét nghiệm

• Mầu bệnh phẩm bị vỡ hồng cầu có thể làm thay đổi kết quả xét nghiệm.
• ỉa chảy, nôn và uống rượu có thể gây kéo dài thời gian prothrombin.
• Chế độ ăn chứa nhiều mỡ có thể làm giảm kết quả PT.
• Đang điều trị bang heparin sẽ gây kéo dài thời gian PT.
• Khi lấy mẫu bệnh phẩm khó khăn, không tuân thủ đúng tỷ lệ máu/chất chống đông hay để bệnh phẩm quá lâu không làm xét nghiệm sau khi lấy máu cũng có thể làm thay đổi kết quả xét nghiệm.
• Nồng độ hematocrit quá cao hay quá thấp (Vd: thiếu máu nặng hay đa hồng cầu) có thể gây ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm.
• Các thuốc có thể làm rút ngắn kết quả PT là: Kháng sinh, acetaminophen, aspirin, chloral hydrat, chloramphenicol, cholestyramin, cimetidin, clofibrat, corticotropin, thuốc lợi tiểu, ethanol, glucagon, heparin, indomethacin, kanamycin, levothyroxin, acid mefenamic, mercaptopurin, methyldopa, mithramycin, thuốc ức chế MAO, acid nalidixic, neomycin, nortriptylin, phenylbutazon, phenytoin, propylỵiouracil, quinidin, quinin, reserpin, streptomycin, sulfinpyrazon, sulfonamid, tetracyclin, tolbutamid, vitamin A, warfarin.
• Các thuốc có thể làm kéo dài kết quả PT là: Các steroid chuyển hóa, thuốc trung hòa acid dịch vị, thuốc kháng histamin, acid ascorbic, barbiturat, caffein, chloral hydrat, colchicin, cortico­ steroid, digitalis, thuốc lợi tiểu, griseofulvin, meprobamat, thuốc ngừa thai uống, phenobarbital, rifampin, theophyllin, xanthin.

Lợi ích của xác định thời gian Quick

1. Xét nghiệm cho phép đánh giá (bằng một xét nghiệm toàn thể và giản đon) con đường ngoại sinh và con đường chung của quá trình đông máu, tức là các yếu tố đông máu VII (hay proconvertin), X (hay yếu tố Stuart), II (hay prothrombin) và V (hay proaccelerin). Hon nữa xét nghiệm thời gian prothrombin cũng bị ảnh hưởng bởi nồng độ fibrinogen máu (giá trị PT sẽ trở nên bất thường khi nồng độ fibrinogen máu < 1 g/L hay khi có tình trạng rối loạn chức năng fibrin [dysfibrinogenemia] và khi có yếu tố kháng thrombin trong máu [Vd: heparin hay có kháng thể chống đông lưu hành typ kháng prothrombinase]).

2. xét nghiệm cũng thường được sử dụng để theo dõi hiệu quả của điều trị chống đông bằng thuốc kháng vitamin K (Vd: warfarin). Các thuốc kháng vitamin K có tác động tói quá trình sản xuất các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K (Vd: prothrombin).

• Duy trì một INR trong khoảng 2 -3 được khuyến cáo để dự phòng và/hoặc điều trị huyết khối tĩnh mạch và các biến chứng tắc mạch huyết khối kết hợp vói rung nhĩ, nhồi máu phổi, để dự phòng các biến chứng thuyên tắc mạch hệ thống sau nhồi máu co tim và sau thay van tim nhân tạo sinh học.
• Duy trì một giá trị INR cao hon từ 2,5 – 3,5 được khuyến cáo đối vói bệnh nhân sau thay van tim loại co học và bệnh nhân có hội chứng có kháng thể kháng phospholipid.
• Nếu giá trị PT giảm xuống thấp hon ngưỡng điều trị mong muốn ỏ bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông loại kháng vitamin K, cần tăng liều thuốc chống đông. Đối vói các trường họp quá lieu warfarin gây biến chứng chảy máu, chất đối kháng tác dụng (antidote) được sử dụng là vitamin K sẽ giúp điều chỉnh lại tác dụng của warfarin sau khi dùng 12-24 giò.

3. Ớ các bệnh nhân không được điều trị bằng thuốc chống đông loại kháng vitamin K, một giá trị TP < 70% có thể được thấy trong nhiều tình huống lâm sàng sau:

• Bị các bệnh lý gan: Định lượng các yếu tố đông máu chuyên biệt cho thấy yếu to VII bị giảm đầu tiên, tiếp sau đó là các yếu tố X và II và cuối cùng là yếu to V và fibrinogen (yếu to I).
• Tình trạng không có vitamin K (avitaminose K): Chỉ các yếu tố đông máu loại phụ thuộc vitamin K sẽ bị giảm (yếu to II, VII, X) trong khi đó yếu to V vẫn có nồng độ bình thường. Ngoài các trường hợp điều trị bằng thuốc kháng vitamin K, các tình trạng không có vitamin K có thể xẩy ra do giảm cung cấp trong khẩu phần dinh dưỡng (Vd: Tình trạng suy dinh dưỡng nặng) hay do giảm hấp thu (Vd: Vàng da tắc mật). Trong bệnh chảy máu của trẻ sơ sinh, giảm TP có thể do nhiều nguyên nhân gây nên: Gan trẻ chưa trưởng thành, giảm khẩu phần cung cấp vitamin K qua chế độ ăn và giảm tổng hợp của vi khuẩn chí ruột. Test Roller (tiêm bắp vitamin K) cho phép phân biệt giữa tình trạng suy gan và tình trạng không có vitamin K.
• Tình trạng giảm hay roi loạn fibrinogen máu: Nồng độ fibrinogen máu < 1 g/L hay tình trạng bất thường chất lượng của fibrinogen sẽ gây nên giảm TP. Trong trường hợp này, nồng độ các yếu tố II, V, VII và X sẽ bình thường. Trong trường hợp đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC), kinh điển sẽ quan sát thấy tình trạng giảm nồng độ fibrinogen và yếu tố V vì vậy gây kéo dài TP.
• Có chất chống đông lưu hành: Thường gặp nhất là một antiprothrombinase và nồng độ các yếu to II, V, vn và X bình thường. Loại chất chống đông này (thường gặp trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống) không kết hợp với một khuynh hướng gây tăng nguy cơ chảy máu.
• Thiếu hụt bẩm sinh yếu to V, yếu to VII, yếu to II hay yếu tố X.
• Thiếu hụt đơn lẻ yếu tố X trong bệnh nhiễm amylose.

Các cảnh báo lâm sàng

• Nếu giá trị của PT > 30 giây, bệnh nhân sẽ có nguy cơ cao bị chảy máu tự phát: chảy máu cam, chảy máu niêm mạc miệng, chảy máu gây máu tụ sau phúc mạc, đau khớp, xuất hiện các vùng bầm tím tụ máu dưới da, ban xuất huyết, đái máu đại thể và vi thể hay phân đen.
• Cần cho bệnh nhân biết giá trị INR của họ và thông báo cho bệnh nhân về tất cả các thay đồi và thời gian của lần xét nghiệm PT kế tiếp, cần bảo đảm là bệnh nhân phải hiểu rõ và tuân thủ các hướng dẫn.