Điều trị đái tháo đường ở người già có một số đặc điểm so với người trẻ. Ở người trẻ ngoài chế độ án thích họp cho từng bệnh nhân, bắt buộc phải dùng insulin vì đây là loại đái tháo đường phụ thuộc insulin, ở người già cần phân biệt ra ba loại khác nhau để có cách xử trí thích họp: loại gây có toan ceton huyết do thiếu insulin, loại gầy không có toan, lúc đầu không thiếu insulin nhưng trong quá trình bệnh có thể thiếu insulin. Thiếu insulin có thề tuyệt đối, nhưng cũng có khi chỉ là tương đối. Nhiều bệnh có thể xảy ra đồng thời với đái tháo đường tuổi già, đặc biệt là vữa xơ động mạch và các rối loạn chuyền hóa khác, cần lưu ý đến ảnh hưởng qua lại của các bệnh đó. Ngưỡng đường qua thận ở người già có thể cao, do đó nếu điều trị ở người trẻ phải chú ý đến đường niệu thì ở người già phải quan tâm hơn đến đường huyết.
1. Chế độ ăn uống
Tổng số calo đưa vào phải cung cấp một số năng lượng vừa đủ để đảm bảo sức khỏe cho người bệnh, ở nam đang còn hoạt động thê lực ở mức độ trung bình thì cần số kcal khoảng 35 – 40/kg, và ở mức độ hoạt động nhẹ thì khoảng 30/kg. ở nữ trung bình 25 kcal. Khi có béo phì thì áp dụng chế độ ăn giảm cân nặng (xem bài béo phì), phân bố trong ngày bình thường 1/5 dành cho bữa điểm tâm, 2/5 cho bữa trưa và 2/5 cho bữa tôi. Nếu có điều kiện thực hiện chế độ ăn nhiều bữa thì bữa điểm tâm 1,5%, bữa ăn nhẹ buổi sáng 8%, bữa ăn trưa 30%, bữa ăn nhẹ buổi chiều 8%, bữa ăn chính buổi chiều 30%, bữa ăn nhẹ buổi tối 8%.
Tỉ lệ giữa các loại thức ăn là 4 – 2 – 4 (G – p – L). về protit cần Ig/kg cho người không hoạt động, 1,5g cho người hoạt động, 2g cho người hoạt động nhiều, cần đảm bảo lượng vitamin và muối khoáng, nhất là đối với chế độ ăn giảm cân nặng.
Trong những ngày đầu, chế độ ăn nên cho thấp hơn số yêu cầu một chút, ở dùng insulin nên chia ra nhiều bữa nhỏ như đã nêu ỏ’ trên. Tùy thể trạng bệnh nhân, thường cung cấp theo ba mức calo: 1250 – 1500 – 2000. Chú ý đến lượng cacbonhydrat đưa vào. Với chế độ 1250 calo sẽ cho 130g HC, với chế độ 1500 Kcal sẽ cho 160g HC, với chế độ 2000 Kcal sẽ cho 200g HC. ở Việt Nam ít gặp người đái tháo đường rất béo, cần áp dụng chế độ giảm cân nặng (1250 và 1500 kcal), cho nên thông thường là dùng chế độ 1800 Kcal. Việc cung cấp một lượng protit theo tỉ lệ như trên trong thực tế khó thực hiện, nhất là ở ta quen với chế độ nhiều gluxit từ nhỏ, nên thường áp dụng tỉ lệ như sau: G = 5, P=1,L = 4.
Cần phải hướng dẫn kĩ chế độ ăn cho bệnh nhân và gia đình, đặc biệt là cách tính tỉ lệ các chất gluxit, protit, lipit trong khẩu phần ăn. Với chế độ giảm gluxit dài ngày, có thể làm cho bệnh nhân khó áp dụng và thèm của ngọt. Vì vậy có nơi sản xuất thực phẩm dùng cho người đái tháo đường có
vị ngọt. Tránh uống rượu bia vì trong đó có chứa một lượng calo đáng kể.
| Thức ăn | G(g) | P(g) | L(g) | kcal |
| Gan | 0,5-4 | 10-20 | 5-10 | 120-150 |
| Bơ | — | — | 80 | 7,5 |
| Nước hoa quả : Nước cam | 13 | 0,6 | — | 50 |
| Coca cola | 11,3 | — | — | 45 |
| Bia | 4 | 0,6 | — | 50 |
| Hoa quả tươi | 10-25 | 1 | — | 300-400 |
| Dầu thực vật | — | — | 100 | 900 |
| Sữa toàn phần | 5 | 3 | 4 | 70 |
| Sữa lấy hết kem | 1-4 | 3,5 | 0,2 | 36 |
| Rau xanh | 3-10 | 1 | — | 15-30 |
| Trứng (0,50g) | — | 6 | 6 | 180 |
| Cá | — | 20 | 2 | 90 |
| Khoai tây | 20 | 3 | — | 80 |
| Đường | 100 | — | — | 400 |
| Mật ong | 80 | 0,3 | 9 | 320 |
| Sô cô la | 20-60 | 5-6 | 30-50 | 500 |
| Thịt | — | 10-20 | 10-25 | 200-300 |
| Sữa chua | — | 3,5 | 1,5 | 45 |
2. Thuốc hạ đường huyết uống
Có thể chia làm hai loại chính:
a. Loại sunfamit hạ đường huyết
- Loại sunfam it hạ đuúng huyết thế hệ 1:
Tolbutamid, tolazamid, acetohexamid, chlopropamid.
Từ bốn loại chính đó đã làm ra thành nhiều biệt dược như Bucarban, Oradian, Diabetol.
- Loại sunfamit hạ đường huyết thế hệ 2:
Daonil (gilbenclamid) với nhiều biệt dược như Gilémal, Euglutan…Các thuốc này làm hạ đường huyết bằng cách tăng cường tác dụng củainsulin nội sinh và làm tăng insulin trong máu, làm giảm sản xuất glucoza từ gan, làm giảm axit béo tự do ở huyết tưomg mặc dù cùng nhóm, nhưng tính chất và thời gian tác dụng rất khác nhau nên khi dùng phải lưu ý đến đặc tính đó.
b. Loại phenfomin (phénéthylbiguanid)
Trong loại này có nhiều biệt dược như Butylbiguanid (Silubin). Methyl-biguanid (Melformin, stagid), Phényl-éthyl biguanid (Phenformin).
Có chế làm giảm đường huyết của nhóm này, trên người chưa được làm rõ. Người ta nghĩ đến cơ chế làm tảng sự hấp thụ đường ở các tổ chức ngoại biên khi có mặt insulin, làm giảm sinh glycogen ở gan, giảm sự hấp thụ đường ở ống tiêu hóa, thuốc không gây tăng tiết insulin.
3. Insulin
Có nhiều loại khác nhau ở thời gian tác dụng. Có loại insulin nhanh, tác dụng cao nhất sau 2-4 giờ và hết tác dụng sau 8 giờ. Loại nửa chậm tác dụng cao nhất 4-6 giờ và hết tác dụng sau 12-16 giờ. Loại Protaminzine tác dụng cao nhất sau 14-20 giờ, hết tác dụng sau 24-36 giờ, NPH (isophane) tác dụng cao nhất 8-12 giờ, hết tác dụng sau 18-24 giờ.
Nguyên tắc chung khi sử dụng insulin:
- Tìm Glucoza và céton niệu: glucoza niệu lúc sáng sớm, lúc buổi chiều, 24 giờ (đường niệu có thể có ít sau bữa ăn nhưng khi điều trị không được quá lOg 24 giờ).
- Cách tiêm insulin: tiêm dưới da, mặt ngoài đùi, phần cao của mông, dưới da bụng, mặt ngoài cánh tay.
Phải đổi chỗ tiêm thường xuyên. Tiêm dưới da vì insulin có kết hợp với protein phân tử lớn, globulin hoặc protamin.
4. Áp dụng thực tế
Ở người già có ba loại bệnh đái tháo đường cần phân biệt đề điều trị: loại nhẹ chỉ cần chế độ ăn. Loại vừa không thiếu insulin nhưng nếu điều trị không tốt có thể chuyển thành loại nặng dẫn đến thiếu insulin. Loại nặng, gầy, có toan huyết, thiếu insulin.
a. Loại nhẹ
Chỉ cần điều trị bằng chế độ ăn. 1800Kcal/ngày phân chia theo 5-1-4. Đường huyết và đường niệu 24 giờ được thử trước và sau 5 ngày cho ăn theo chế độ đã nêu trên.
Nếu đường huyết dưới 1g7 và đường niệu âm tính, chỉ cần chế độ ăn như vậy và không cần thuốc.
Nếu đường huyết lúc đói là dưới 1g7 và đường niệu dương tính thì kiềm tra lại chế độ ăn, xem lại sự phân bố bữa ăn cho đúng. Với chế độ ăn đúng mà bệnh nhân vẫn đái ra đường thỉ buộc phải vừa điều trị bằng chế độ ăn, vừa dùng thuốc hạ đường huyết.
b. Loại vừa
Điều trị bằng chế độ ăn với thuốc hạ đường huyết uống. Các loại bệnh nhân này phải không cỏ thể xeton niệu, không có biến chứng võng mạc của đái tháo đường.
Có thể bắt đầu bằng các loại sunfamit hạ đường huyết. Cho Tolbuta- mid Og 50 – là thuốc có tác dụng nhanh nên phải bắt đầu bằng liều thấp rồi tăng dần lên. Tốt nhất là đường niệu dưới 10g/24 giờ. Nếu đã lên đến 2g/ ngày mà không có kết quả thì phải chọn loại thuốc khác như chlorpropa- mid 0g25. Loại nảy có nửa đời sống tới 36 giờ và có tác dụng kéo dài tới 7 ngày, do đó phải dùng liều giảm dần. Nếu vẫn không có kết quả thì phải chuyển sang dùng phenformin 0,50g. Loại này nửa đời sống trong máu khoảng 2 giờ vì thế phải uống ngay sau bữa ăn và chia làm nhiều lần. Khi không đạt kết quả có thể kết hợp hai loại, sáng 1 loại, chiều 1 loại. Hiện nay đã có những biệt dược luôn kết hợp hai loại trong một viên thuốc như Gluxosulfa gồm metformin và tolbutamid.
c. Loại nặng
Là loại thiếu insulin tuyệt đối, gầy, có biến chứng. Với loại insulin thường phải dò liều, từ thấp rồi tăng dần lên để đạt kết quả mong muốn. Ví dụ 10 đoTi vị chia làm hai lần vào 30 phút trước mỗi bữa ăn chính. Đường huyết và đường niệu 3 ngày một lần.
Nếu đường huyết dưới 1,7g và đường niệu dưới 10g/24 giờ là đạt kết quả mong muốn. Nếu đường huyết cao hơn 2g và đường niệu quá 10g/24 giờ thi phải tăng liều. Với loại insulin chậm, chỉ cần tiêm một lần trước khi ăn điểm tâm. Việc theo đường huyết và đường niệu cũng như trên.
