CREATIN PHOSPHOKINASE (CPK hay CK) và CÁC ISOENZYM

(Créatine phosphokinase et ses Isoenzymes / Creatine Phosphokinase [CPK] Total and Creatine Kinase Isoenzymes [CPK-BB, CPK-MM, CPK-MB])

CREATIN PHOSPHOKINASE là gì?

Creatin phosphokinase (CK hay CPK) là một enzym xúc tác phản ứng chuyển đổi qua lại giữa ATP và creatin phosphat: Creatin + ATP <-> Creatin – phosphat + ADP. Vì vậy, CK đóng vai trò chủ chốt trong kiểm soát dòng cung cấp năng lượng cho các mô khác nhau trong cơ thể, đặc biệt ở mô cơ.

CK là enzym được thấy chủ yếu ở cơ tim, cơ vân và với một hàm lượng ít hơn ở mô não. Trong điều kiện bình thường, huyết thanh người chứa chủ yếu CK dưới dạng MM. CK-MB chiếm khoảng 5% CK toàn phần và CK-BB chỉ được thấy với một lượng không đáng kể.

Xác định hoạt tính CK là một xét nghiệm hữu ích trong quy trình chần đoán các bệnh lý cơ vân (ví dụ: loạn dưỡng cơ), nhồi máu cơ tim và bệnh lý mạch máu não. Tất cả các quá trình bệnh lý tác động tới các cơ quan này đều có thể là nguyên nhân gây tăng hoạt độ CK toàn phần.

Nhờ kỹ thuật điện di hay sắc ký (chromatographie) có thể tách biệt CK thành 3 loại isoenzym khác biệt:

1. CK BB (CK,) được thấy trong não và cơ trơn của phổi.
2. CK MB (CK2) khu trú chủ yếu trong cơ tim.
3. CK MM (CK3) được thấy chủ yếu trong các cơ vân.

Trong nhồi máu cơ tim, tăng CK thường xẩy ra trước khi tăng các transaminase và LDH. Hoạt độ CK toàn phần điển hình sẽ tăng ngay từ giờ thứ 4 sau khi bị nhồi máu (4-8 giờ), với mức đỉnh xẩy ra giữa giờ thứ 12 – 36 sau khi bị nhồi máu. Hoạt độ CK thường tăng cao trong khoảng 2 – 3 ngày và trở lại giá trị bình thường vào khoảng ngày thứ 4. Như vậy, CK là một trong những enzym tim đầu tiên tăng lên sau khi bị nhồi máu cơ tim cấp. Mặc dù hoạt độ CK toàn phần có thể được sử dụng như một test chẩn đoán đối với NMCT cấp (nhất là khi kết hợp cùng với CK-MB) song hiện tại nhiều cơ sờ điều trị chuyên khoa đã thay thế xét nghiệm này bằng troponin I hoặc T do tính đặc hiệu với cơ tim cao hơn so với xét nghiệm xác định hoạt độ CK.

CK-MB (phần isoehzym liên quan với cơ tim của CK) là một enzym có trọng lượng phân tử 84 kDa đại diện cho 40% các CK có mặt trong mô cơ tim. Cũng như CK toàn phần, hoạt độ CK MB tăng lên song song với CK toàn phần với giá trị thu được thể hiện ít nhất 10% CK toàn phần (tỷ lệ % này thường đạt tới giá trị 20 – 30%): CK-MB thường bắt đầu tăng 4 – 6 giờ sau khi bắt đầu bị nhồi máu song không luôn tăng ở tất cả các bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim tới khoảng 12 giờ sau khi bị nhồi máu. Tình trạng tăng này trở về giá trị nền trong vòng 36 – 48h trong khi tình trạng tăng hoạt độ troponin huyết thanh có thể tiếp diễn kéo dài từ 10 – 14 ngày. Điều này ngụ ý là không thể sử dụng CK-MB để chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp ở giai đoạn muộn song cỏ thể được sử dụng như đã được xác nhận để đánh giá mức độ lan rộng và mức độ nặng của nhồi máu. Hơn nữa, tăng lại hoạt độ CK sau 4 ngày bị nhồi máu cơ tim cấp sau khi giá trị enzym này đã giảm đặt nghi vấn bệnh nhân có thể bị nhồi máu cơ tim tái phát.

CK BB hiếm khi được gặp và enzym này đã được mô tả như một marker đối với ung thư biểu mô tuyến của tuyến tiền liệt, vú, buồng trứng, đại tràng và đường tiêu hóa, cũng như đối VỚI ung thư biểu mô tế bào không biệt hóa của phổi. Tăng hoạt độ CK BB cũng đã được báo cáo gặp khi có tinh trạng sốc nặng và/hoặc hạ thân nhiệt, nhồi máu ruột, chấn thương não, đột quỵ, đồng thời enzym này còn được coi như một chỉ dấu di truyền ở một số gia đình bị tăng thân nhiệt ác tính và gia tăng song hành với hoạt độ CK MB ở các bệnh nhân bị bệnh cơ do rượu (alcoholic myopathy).

Mục đích và chỉ định xét nghiệm CREATIN PHOSPHOKINASE

Chỉ dấu sinh học với độ đặc hiệu tốt đối với tình trạng tổn thương hoặc bệnh lý của cơ tim. xét nghiệm hỗ trợ thường được chọn để chẩn đoán các tình trạng rối loạn cơ vân. xét nghiệm các isoenzym của CK (CK-MM) có thể được chỉ định để phát hiện các thể macro (macro forms) của CK: Giúp chẩn đoán các bệnh cơ vân, khi kết hợp với xét nghiệm aldolase. CK-MB được sử dụng rộng rãi như một chỉ dấu sinh học sớm để đánh giá tình trạng tổn thương cơ tim.

Cách lấy bệnh phẩm xét nghiệm CREATIN PHOSPHOKINASE

Xét nghiệm được tiến hành trên huyết thanh. Không nhất thiết yêu cầu bệnh nhân cần phải nhịn ăn trước khi lấy máu làm XÉT NGHIỆM.

XÉT NGHIỆM thường được chỉ định làm cấp cứu và được làm nhắc lại 3 – 4 lần trong vòng 4 – 24h ở các bệnh nhân có bệnh cảnh cơn đau ngực kéo dài.

Chú ý:Cần tránh gây tan máu do nồng độ cao cùa hemoglobin có thể làm xét nghiệm định lượng CPK không chính xác.

Không được tiêm bắp trong vòng 1h trước khi lấy máu XÉT NGHIỆM.

Giá trị bình thường xét nghiệm CREATIN PHOSPHOKINASE

CK toàn phần:

• Nữ: 40-150 U/L hay 0,67 – 2,50 pkat/L.
• Nam: 38 – 174 U/L hay 0,63 – 2,90 pkat/L.

CK-MB:

< 10U/L.

Điện di các CK:

• CK BB <1% (Hiếm khi được gặp trong điều kiện bình thường).
• CK MB < 5%.
• CK MM > 94%.

Tăng hoạt độ CK toàn phần

Các nguyên nhân chính thường gặp là:

• Các tình trạng hoại tử hoặc viêm của cơ tim: Chỉ số CK thường > 4%. Các rối loạn được liệt kê trong phần CK-MB.
  • Nhồi máu cơ tim.
  • Sau tiến hành khử rung tim.
  • Sau phẫu thuật tim. Các tình trạng hoại tử, viêm hoặc thoái hóa cấp của cơ vân:
• Các rối loạn được liệt kê trong phần CK-MB (chi số CK thường < 4%).
  • Loạn dưỡng cơ (muscular dystrophy), loạn dưỡng tăng trương lực cơ (myotonic dystrophy).
  • Xơ cột bên teo cơ (amyotrophic lateral sclerosis) (> 40% các trường hợp).
  • Viêm da và cơ (dermatomyosis), viêm đa cơ (polymyositis): gặp ở 70% các trường hợp với mức tăng trung bình là > 20 lần giới hạn bình thường cao).
  • Sau tiến hành đánh sốc điện.
  • Bỏng nhiệt và bỏng điện (giá trị CK toàn phần thường cao hơn so với khi bị NMCT cấp).
  • Các xét nghiệm thường quy áp dụng trong thực hành lâm sàng
  • Tiêu cơ vân (rhabsomyolysis) nhất là do chấn thương và gắng sức quá mức: Mức tăng có thể tới > 1000 lần giới hạn bình thường trên.
  • Gắng sức thể lực quá mức và kéo dài (như được gặp ở vận động viên chạy marathon): Tình trạng tăng bắt đầu xuất hiện sau hoạt động thê lực 3h, đạt mức đỉnh sau 8-16h và thường trở lại mức bình thường sau 48h.
  • Cơn co giật kéo dài (status epilepticus).
  • Tình trạng sảng rung (delirium tremens).
  • Tăng thân nhiệt ác tính.
  • Hạ thân nhiệt.
• Do thuốc và hóa chất:
  • Cocain, alcohol.
  • Emetin (Ipeca) (ví dụ: gây nôn trong điều trị chứng ăn uống vô độ).
  • Độc tính của hóa chất: Các chế phẩm có vòng benzen (ví dụ: xylen) gây khử cực màng của tế bào cơ và gây thẩm lậu các enzym có trọng lượng phân tử thấp làm nồng độ CK toàn phần tăng rất cao (100% là CK-MM với tăng LDH gấp 3 – 5 lần giá trị bình thường).
• Bệnh tai biến mạch máu não cấp: Gặp ở 50% số bệnh nhân bị nhồi máu não lan rộng. Nồng độ đạt tới mức cao nhất vào ngày thứ ba với tình trạng tăng có thể không xẩy ra trong vòng 2 ngày đầu. Mức độ tăng thường thấp hơn so với trong NMCT song tình trạng tăng này kéo dài hơn và giá trị CK toàn phần chỉ trở về bình thường sau 14 ngày. Các bệnh nhân có mức tăng CK > 300 IU đi kèm với tỷ lệ tử vong cao. Tăng hoạt độ CK huyết thanh trong nhồi máu não có thể gây che dấu chẩn đoán NMCT đi kèm.
• Các nguyên nhân khác:
  • Loạn thần cấp.
  • Nghiện rượu.
  • Chấn thương não.
  • Giảm kali máu và chứng liệt chu kỳ giảm kali máu có tình gia đình.
  • Suy chức năng tuyến giáp và phù niêm.
  • Chuyển dạ đẻ và thường xẩy ra trong những tuần cuối của thai kỳ.
  • Bệnh McArdle.
  • Tiêm bắp nhiều lần: Đôi khi xảy ra và thường ỡ mức nhẹ (mức tăng thay đổi từ 2 – 6 lần giá trị binh thường). Giá trị CK trở lại bình thường 48 giờ sau khi ngừng tiêm và hiẻm khi tác động tới phần CK-MB. LDH-1 và AST.

Giảm hoạt độ CK toàn phần

Các nguyên nhân chỉnh thường gặp là:

• Giảm khối lượng cơ của cơ thể (ví dụ: người có tuôi, suy dinh dưỡng, nghiện rượu).
• Viêm khớp dạng thấp (gặp ở khoảng 2/3 các bệnh nhân).
• Bệnh nội tiết:
  • Bệnh Addison.
  • Giảm tiết của thùy trước tuyến yên.
  • Cường giáp không được điều trị.
  • Bệnh Cushing.
• Bệnh của mô liên kết (connective tissue disease) không đi kèm với giảm hoạt động thể lực.
• Có thai ở giai đoạn sớm (8-12 tuần): Hoạt độ CK giảm xuống còn khoảng 75% giá trị CK khi không có thai.
• Do thuốc (ví dụ: phenothiazin, prednison, estrogen, tamoxifen, ethanol), do độc to và nọc côn trùng (ví dụ: aldrin, dieldrin).
• Bệnh nhân HSCC bị nhiễm trùng nặng hoặc nhiễm khuẩn huyết.
• Suy nhiều hệ thống cơ quan (multiple organ failure).
• Bệnh lý khối u có di căn tới gan.

Hoạt độ CK toàn phần có thể bình thường trong

• Nhồi máu phổi.
• Nhồi máu thận.
• Bệnh lý gan.
• Tắc mật.
• Một số rối loạn cơ:
  • Bệnh cơ do nhiễm độc giáp (thyrotoxicosis myopathy).
  • Bệnh cơ do steroid.
  • Teo cơ do nguồn gốc thần kinh (ví dụ: bại liệt di chứng, viêm đa dây thần kinh).
  • Hầu hết các bệnh lý ác tính.
  • Xơ cứng bì hoặc xơ cứng các đầu chi (acrosclerosis).
  • Lupus ban đỏ với ban dạng đĩa (discoid lupus erythematosus).

Tăng hoạt độ isoenzym CK-BB

Các nguyên nhãn chính thường gặp là:

• Bệnh lý não:
  • Tai biến mạch máu não.
  • Tình trạng sau cơn động kinh với thiếu oxy não.
  • Chấn thương mô não.
  • Các khối u não.
  • Hội chứng Reyes.
• Ung thư vú, phổi, tuyến tiền liệt nhất là khi có di căn.
• Nhồi máu phổi.
• Tình trạng sốc.
• Tăng thân nhiệt ác tính.
• Hội chứng tăng urê máu.
• Hoại tử ruột non.
• Thiểu sản đường mật gây trít hẹp.

Tăng hoạt độ isoenzym CK-MM

Các nguyên nhân chính thường gặp là:

• Bệnh lý cơ (tăng CK-MM):
  • Gắng sức thể lực quá mức (chạy marathon).
  • Tiêm bắp nhiều lần.
  • Hội chứng vùi lấp.
  • Tình trạng viêm của cơ, hoại tử cơ.
  • Cơn động kinh.
  • Sảng (delirium).
  • Giai đoạn hậu phẫu.
  • Tăng thân nhiệt với rét run.
  • Uốn ván.
  • Điện giật.
  • Bệnh của cơ: Bệnh cơ Duchenne, hội chứng Mac Ardle, viêm đa cơ, viêm da-cơ.
  • Tiêu sợi cơ vân (rhabdomyolysis).
• Giảm kali máu.
• Suy chức năng tuyến giáp.
• Sốc.

Tăng hoạt độ isoenzym CK-MB

Các nguyên nhân chính thường gặp là:

• Tình trạng hoại tử hoặc viêm của cơ tim (Chỉ số CK ~ 2,5%; trong các nguyên nhân khác, chỉ số này thường < 2,5%).
• Nhồi máu cơ tim cấp.
• Các chấn thương đối với tim:
  • Sau phẫu thuật tim mở/ mở ngực: Giá trị trở về mức nền sau 24 – 48h. NMCT cấp rất khó được chẩn đoán trong vòng 24h trong giai đoạn hậu phẫu.
  • Hồi sinh tim phổi đối với ngừng tim có the làm tăng hoạt độ CK và CK-MB lên khoảng 50%, với mức đỉnh vào giờ 24 (nhất là khi khử rung thất bằng sốc điện [> 400J] và ép tim), song tỷ lệ CK-MB/CK toàn phần có thể không tăng, ngay cả khi bị NMCT.
  • Nong và đặt stent động mạch vành.
  • Sau chụp mạch vành (thoáng qua).
  • Viêm cơ tim.
  • Sau khử rung tim.
  • Suy tim ứ huyết.
  • Nhịp nhanh trên thất kéo dài.
  • Bệnh cơ tim (ví dụ: suy giáp, do rưọu).
  • Bệnh mô liên kết có tác động đến cơ tim.
• Hoại tử, viêm hoặc thoái hóa cấp cơ vân:
  • Bệnh cơ do hoạt động thể lực quá sức: Tăng từ nhẹ tới đáng kể ở 14 – 100% các bệnh nhân sau khi hoạt động thê lực quá mạnh (ví dụ chạy marathon).
  • Chấn thương cơ vân gây tiêu cơ vân và/hoặc đái myoglobin.
  • Bệnh cơ vân (ví dụ: viêm cơ, loạn dưỡng cơ, viêm đa cơ, bệnh mạch collagen [ nhất là lupus ban đỏ hệ thống]).
  • Liệt chu kỳ giảm kali máu có tính gia đình
  • Bỏng hoặc chấn thương do nhiệt và điện (ở khoảng 50% các bệnh nhân, song không thấy LDH] > LDH2).
  • Thuốc (ví dụ: rượu, cocain, halothan [tăng thân nhiệt ác tính], ipecac).
• Các rối loạn nội tiết (ví dụ: suy cận giáp, to đầu chi, nhiễm toan- xêtôn do đái tháo đường, suy giáp CK toàn phần tăng gấp 4 – 8 lần giới hạn bình thường cao trong 60 – 80% các trường hợp, song giá trị này trở lại bình thường trong vòng 6 tuần sau khi điều trị bổ sung hormon giáp).
• Một số nhiễm trùng:
  • Virus (ví dụ: HIV, Epstein-Baư virus, cúm, picomaviruses, coxsackievirus, echovirus, adenovirus).
  • Vi khuẩn (ví dụ: tụ cầu, liên cầu, Clostridium, Borrclia).
  • Sốt phát ban vùng núi đá hay sốt do ricketsia.
  • Nấm.
  • Ký sinh trùng (ví dụ: giun xoắn [trichinosis], toxoplasma, sán máng, sán lợn).
• Các nguyên nhân khác:
  • Tăng thân nhiệt ác tính, hạ thân nhiệt.
  • Hội chứng Reye.
  • Giai đoạn chu sinh trong ngày đầu từ sau ca đẻ 30 phút.
  • Viêm túi mật cấp.
• Cường giáp và suy thận mạn, có thể gây tăng dai dẳng CK mặc dù phần CK-MB vẫn thấp.
  • Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
  • Thuốc (ví dụ: aspirin, thuốc an thần).
  • Ngộ độc carbon monoxid.
• Một số u tân sinh (ví dụ: tuyến tiền liệt, vú). 90% các bệnh nhân sau điều trị áp lạnh (cryotherapy) đối với ung thư tuyến tiền liệt có tăng CK với đỉnh tăng vào giờ 16 và mức độ tăng vào khoảng gấp 5 lần giới hạn bình thường cao.

Hoạt độ isoenzym CK-MB có thế không tăng

• Sau khi chạy tim phổi máy, thông tim (kế cả đặt catheter Swan- Ganz), đặt máy tạo nhịp và chụp động mạch vành, trừ khi catheter gây tổn thương cơ tim.
• Tiêm bắp nhiều lần (CK toàn phần có thể tăng nhẹ).
• Co giật (trong khi CK toàn phần có thể bị tăng rõ rệt).
• Nhồi máu hoặc tổn thương não (CK toàn phần có thể tăng).

Ghi chú:

1) Bệnh lý cơ nguồn gốc thần kinh (ví dụ: bệnh nhược cơ) không đi kèm với tăng các CK.

2) Hội chứng vùi lấp gây tăng mạnh các CK thường đi kèm myoglobin niệu với nguy cơ suy thận.

Các yếu tố góp phần làm thay đổi kết quả xét nghiệm

• Mẫu bệnh phẩm bị vỡ hồng cầu có thể làm thay đổi kết quả XÉT NGHIỆM.
• Các thuốc có thể làm tăng hoạt độ CKP toàn phần là: Amphotericin B, ampicillin, thuốc chống đông, aspirin, clofibrat, cocain, dexamethason, ethanol, furosemid, lithium, morphin và một số thuốc gây mê và tê.

Lợi ích của xét nghiệm đo hoạt độ CK toàn phần

Xác định hoạt độ CK là một test hữu ích đã được chứng minh trong tiến hành thăm dò chẩn đoán các bệnh lý cơ (ví dụ: loạn dưỡng cơ) và cũng là một xét nghiệm hữu ích trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim và bệnh lý mạch máu não.

1. Trường hợp nghi vấn có tổn thương mạch vành, định lượng CK giúp chấn đoán NMCT và cho phép theo dõi tiến triển ổ nhồi máu.
2. Tình trạng tăng CK không thể giải thích được lý do, kết họp với chứng đại hồng cầu và tăng cholesterol máu gợi ý có suy giáp.
3. Trong trường họp tăng các transaminase và LDH, định lượng CK giúp phân biệt một bệnh lý gan với bệnh lý cơ vân hay cơ tim.
4. Hội chứng viêm kết họp với tăng CK-MM gợi ý chẩn đoán viêm đa cơ hay viêm da-cơ.
5. xét nghiệm giúp phân biệt giữa đái ra myoglobin (myoglobinuria) với đái ra hemoglobin (hemoglobinuria): Hoạt độ CK bình thường trong các trường hợp tan máu không có biến chứng trái lại LDH và LDH-1 thương tăng trong tan máu.

Lợi ích của xét nghiệm xác định các isoenzyme của CK

1. Xác định các isoenzyme của CK có ít lợi ích chẩn đoán nếu CK toàn phần bình thường.
2. Trái lại, trong trường họp tăng CK toàn phần, xác định các isoenzyme (MB, MM, BB) rất hữu ích do xét nghiệm cho phép phân biệt tăng CKP là do nguồn gốc tim với tăng CK do nguồn gốc cơ hay não.

Các hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên y học chứng cứ

• Hội nghị đồng thuận điều trị cho người lớn lần thứ 3 [ATP III] khuyến cáo cần kiểm tra hoạt độ CK cơ sở (base-line CK) trước khi bắt đầu tiến hành điều trị bằng statin cho bệnh nhân, do tình trạng tăng hoạt độ CK không gây triệu chứng tương đối hay gặp. Xác định hoạt độ CK của bệnh nhân trước khi điều trị sẽ giúp hạn chế được sự quy kết không đúng khi xẩy ra tình trạng tăng hoạt độ CK sau khi điều trị bằng statin và giúp xác định bệnh nhân có tình trạng tiêu sợi cơ vân hay không.
• Do CK-MB nói chung chỉ chiếm một phân số thấp hơn trong cơ vân so với trong cơ tim. Vì vậy, tiêu chuẩn phần trăm (4%) đã được đề xuất để phân biệt giữa tình trạng tổn thương cơ vân với tình trạng tổn thương cơ tim. Tuy nhiên, tiêu chuẩn này còn chưa được tất cả các tác giả đồng thuận. Chấp nhận tiêu chuẩn này giúp cải thiện độ đặc hiệu song làm giảm độ nhạy ở bệnh nhân có cả tình trạng tổn thương cơ vân và tim.

Các cảnh báo lâm sàng

• Tình trạng tăng CK-MB ở bệnh nhân có cơn đau thắt ngực, suy vành, sau làm test gắng sức hoặc viêm màng ngoài tim ngụ ý bệnh nhân bị hoại tử cơ tim ở một mức nào đó, ngay cả khi không thế phát hiện được NMCT trên lâm sàng.
• Tăng CK-MB không nhất thiết chứng minh là có tổn thương cơ tim, do tình trạng này có thể gặp ở bệnh nhân bị loạn dưỡng cơ, viêm đa cơ, nhiễm toan-xêtôn do đái tháo đường và sốc nhiễm khuẩn. Suy thận, tổn thương mô sau phẫu thuật và đụng giập tim cũng có thể gây tăng CK-MB.