Hệ tuần hoàn là hệ thống vận chuyển và phân phối máu, trong đó có những chất cần thiết cho mô, và lấy đi các sản phẩm chuyển hóa. Để thực hiện chức năng này, hệ tuần hoàn gồm một bơm và hệ thống ông dẫn. Có thể xem tim là một bơm gồm hai phần chuyên biệt, nhưng lại làm việc cùng một lúc .

Tim phải gồm nhĩ phải và thất phải, bơm máu vào động mạch phổi, mao mạch phổi .

Tại mao mạch phổi có sự trao đổi oxy và C0₂ giữa máu và khí phế nang, sau đó máu ra khỏi phổi về nhĩ trái. Đó là vòng tuần hoàn phổi.   
Tim trái gồm nhĩ trái và thất trái, bơm máu đến tất cả các mô. Máu từ thất trái đi ra động mạch chủ, các động mạch lớn, nhỏ và mao mạch. Tại mao mạch, có sự trao đổi chất giữa mao mạch và mô. Sau đó máu từ mao mạch về hệ tĩnh mạch rồi về tim phải. Đó là vòng tuần hoàn lớn .

Máu chảy qua tim một chiều do sự sắp xếp các van tim .

Máu từ tim ra ngoài từng đợt, làm căng thành động mạch chủ và các phân nhánh lúc tâm thu. Nhờ tính đàn hồi của thành các động mạch lớn nên máu chảy liên tục trong mạch .

Áp suất máu cao ở động mạch chủ, giảm dần ở động mạch lớn, giảm nhiều khi qua các động mạch nhỏ. Sự điều hòa độ co cơ vòng của các động mạch nhỏ cho phép điều chỉnh lưu lượng máu qua mô và giúp điều hòa huyết áp động mạch. Áp suất máu giâm dần đến khi về tim .

Vận tốc máu giảm từ hệ động mạch đến mao mạch, chậm nhất tại mao mạch, sau đó vận tốc tăng dần khi về tim .

Hệ tuần hoàn được điều chỉnh bởi nhiều yếu tố phức tạp, nhằm giữ vững lưu lượng máu tại mao mạch, sao cho thích hợp với hoạt động của từng bộ phận cơ thể, nhất là tại các cơ quan đặc biệt như tim, não .

Ngoài ra còn hệ thống mạch bạch huyết, chuyên chở bạch huyết đến ống ngực rồi đổ vào hệ tĩnh mạch .

Tim có chức năng của một cái bơm, vừa đẩy vừa hút máu. Tim là động lực chính của hệ tuần hoàn,

1. Đặc điểm về giải phẫu và tổ chức học của tim

1.1. Tim

Tim là một khối cơ rỗng, nặng vào khoảng thời gian được bao bên ngoài bằng một bao sợi, gọi là bao tim .

Toàn bộ tim được cấu tạo bằng cơ tim .

Có hai tâm nhĩ, phải và trái. Tâm nhĩ có thành cơ mỏng, áp suất trong nhĩ thấp. Tâm nhĩ có chức năng như một bình chứa hơn là một bơm đẩy máu. Hai tâm nhĩ ngăn cách nhau bởi vách liến nhĩ .

Có hai tâm thất, phải và trái. Tâm thất có thành cơ dày, được cấu tạo bởi những sợi cơ bắt nguồn từ đáy tim. Các sợi này hướng về đỉnh tim ở ngoại tâm mạc, sau đó đổi chiều gần như 180°, hướng về nội tâm mạc, xếp gần như song song với các sợi ngoại tâm mạc,

tạo nên nội tâm mạc, cơ tim và cơ cột (H. 10.2). Tâm thất phải có áp suất trung bình bằng 1/7 của tâm thất trái nên thành mỏng hơn tâm thất trái. Thất trái và thất phải ngăn cách nhau bằng vách liên thất .

1.2. HỆ thống van tim

Các van tim là những lá mỏng, mềm dẻo .

1.2.1. Van nhĩ thất

Van nhĩ thất ngăn giữa nhĩ và thất, bên trái có 2 lá, bên phải có 3 lá .

Van nhĩ thất có những đặc điểm sau:

• Tổng diện tích các lá van gấp đôi diện tích lỗ thông giữa nhĩ và thất. Do đó, ở vị trí đóng kín, các lá của mỗi van xếp chồng lên nhau .
• Có những sợi dây thừng mịn gắn bờ tự do của các lá gan vào cơ cột trong thành tâm thất, ngăn sự lộn ngược các lá van trong lúc thu tâm thất
• Cho phép máu chảy một chiều từ nhĩ xuống thất

1.2.2. Van bán nguyệt

Van bán nguyệt bên phải ở giữa thất phải và động mạch phổi. Van bán nguyệt bên trái ở giữa thất trái và động mạch chủ .

Van bán nguyệt có những đặc điểm sau:

• Mỗi van gồm ba vòm, gắn vào vòng nhẫn ở nơi thông giữa tâm thất và động mạch ngoại biên .
• Trong lúc tâm thất thu, các lá không ép sát vào thành động mạch mà nằm ở vị trí lưng chừng giữa lồng mạch .
• Các nơi phát xuất động mạch vành phải và trái nằm phía sau các vòm van động mạch chủ. cấu trúc này giúp cho máu vào động mạch vành dễ dàng khi tâm thất co lại, Chức năng của van bán nguyệt là cho phép máu chảy một chiều từ tâm thất ra động mạch ngoại biên .

1.3.Nút dẫn nhịp

Nút dẫn nhịp có tính tự phát nhịp. Tim người có hai mô nút

Nút xoang: còn gọi là nút Keith-Flacky dài khoảng 8 mm và dày 2 ram, nằm trong rãnh nơi tĩnh mạch chủ đổ vào nhĩ phải, do hai ông Keith và Flack tả đầu tiên vàọ năm 1906. Nút xoang có hai loại tế bào chính :

• Tế bào tròn nhỏ, có ít bào: quan bên trong tế bào và ít sợi tơ cơ. Chúng có thể là tế bào tạo nhịp .
• Tế bào dài, có hình dạng trung gian giữa tế bào tròn và tế bào cơ nhĩ bình thường .Các tế bào này có thể có chức năng dẫn truyền xung động trong mô nút và đến các vùng lân cận .

Nút xoang phát xung nhanh nhất nên là nút dẫn nhịp cho toàn tim .

Nút nhĩ thất: còn gọi là nút Aschoff- Tawara, do ông Tawara tìm ra năm 1906, ở phần sau, bên phải của vách hên nhĩ, cạnh lỗ xoang tĩnh mạch vành. Dài khoảng 22mm, rộng lOnim và dày 3mm. Nút nhĩ thất có chứa hai loại tế bào như nút xoang. Nút nhĩ thất phát xung động 50 – 60 lần/phút .

1.4.Hệ dẫn truyền

Xung động từ nút xoang sẽ truyền qua cơ nhĩ, dọc theo các sợi cơ nhĩ bình thường và đường dẫn truyền đặc biệt là bó Bachman, hay gọi là bó cơ liên nhĩ trước, dẫn xung động trực tiếp từ nút xoang đến nhĩ trái .

Ngoài ra xung động từ nút xoang theo ba bó liên nút trước, giữa, sau để đến nút nhĩ thất, rồi theo bó His, chạy dưới nội tâm mạc xuồng phía bên phái của vách liên thất khoảng lem, rồi chia thành hai nhánh phải và trái. Nhánh phải tiếp tục đi xuống phía phải vách liên thất, rồi chia thành mạng Purkinje, để đến nội tâm mạc thất phải. Còn nhánh trái chui qua vách liên thất chia ra một nhánh phía trước mỏng, nhỏ và nhánh phía sau dày, rồi cùng chia thành mạng Purkinje để đến nội tâm mạc thất trái .

1.5.Hệ thần kinh

1.5.1.Hệ giao cảm

Các dây thần kinh giao cảm tim bắt nguồn từ cột giữa bên của một hay hai đoạn cổ cuối và đoạn ngực trên 5 – 6. Nơi tiếp hợp giữa
dậy thần kinh tiền hạch và hậu hạch chính yếu là ở hạch sao, Thần kinh giao cảm sau hạch đến đáy tim theo mạch máu lớn, sau đó phân thành mạng vào cơ tim, thường là theo sau mạch vành .

1.5.2.Hệ phó giao cảm

Các dây thần kinh phó giao cảm bắt nguồn trong hành não, tại nhân vận động lưng của dây X. Các dây ly tâm đi xuống qua cổ sát động mạch cảnh chung, qua trung thất tiếp hợp với tế bào sau hạch nằm trên ngoại tâm mạc, hay trong thành tim.-Halt hết các tế bào hạch tim nằm gần nút xoang và mô dẫn truyền nhĩ thất .

Dây X phải và trái phân phối hơi khác nhau, Dây X phải phân phối vào nút xoang nhiều, dây X trái phân phối vào nút nhĩ – thất nhiều. Các dây phó giao cảm đến cơ nhĩ mà không đến cơ thất.

1.6.Cấu trúc mô học của tế bào cơ tim

Tim được cấu tạo bởi các sợi cơ tim kết thành mạng. Tế bào cơ tim cũng được cấu tạo bởi các nhục tiết (sarcomer) từ đường z đến đường z kế cận, bên trong chứa các sợi dày (myosin) và sợi mỏng (actin) (H.10.4) .

Các sợi cơ tim chứa nhiều ty thể và nhiều mao mạch, một mao mạch cho một sợi cơ tim. Do đó, khoảng cách khuếch tán ngắn v.à oxy, C0₂, các chất… có thể di chuyển nhanh giữa tế bào cơ tim và mao mạch .

2. Hoạt động  điện học của tim

Galvani và Volta với các thí nghiệm “điện sinh vật”, cách đây hai thế kỷ đã khám phá hiện tượng điện học liên quan đến sự co
bóp ngẫu nhiên của tim. Năm 1885 Kolliker và Muller thấy rằng khi để đầu dây thần kinh của chế phẩm thần kinh cơ tiếp xúc với mặt ngoài của tim ếch, thì thấy cơ co theo mỗi co bóp tim .

Các hoạt động điện trong tim khơi mào co bóp tim. Rối loạn hoạt động điện của tim sẽ dẫn đến rối loạn nhịp, và có thể nặng đến mức gây tử vong .

2.1.Điện thế màng của tim

2.1.1.Sự thay đổi điện thế màng của tế bào cơ tim

Để khảo sát hiện tượng điện của riêng một tế bào cơ tim, người ta gắn vi điện cực vào trong tế bào .

Sau đây là sự thay đổi điện thế ghi từ một tế bào cơ thất:
 

Khi hai điện cực để ở mặt ngoài tế bào cơ tim, không có sự sai biệt điện thế .

Khi một vi điện cực gắn vào bên trong sợi cơ tim, lập tức điện kế ghi được một hiệu số điện thế (Vm), điện thế bên trong tế bào thấp hơn bên ngoài màng khoảng 90mV .

Điện thế bên trong màng tế bào âm so với bên ngoài, là một đặc điểm của tất cả các tế bào của cơ thể .

Khi có kích thích một điện thế động truyền rất nhanh trong tế bào

• Ngay sau khi có kích thích, màng tế bào bị khử cực, điện thế màng trở nên dương (thay đổi từ -90mV đến +30mV) .
• Giai đoạn khử cực nhanh này gọi là pha 0 .
• Pha 1: pha tái cực sớm, Pha 2: pha bình nguyên (0,1 – 0,2 giây) .
• Pha 3: tái cực nhanh trở lại và nhịp độ chậm hơn pha khử cực nhanh .
• Pha 4: điện thế màng trở về trị số lúc ban đầu và ổn định .
  

2.1.2.Cơ chế ion của điện thế màng

Màng tế bào có cơ chế bơm Na⁺-K+: mỗi lần có ba ion Na⁺ bơm từ trong bào tương ra ngoài dịch kẽ và chỉ có hai ion K⁺ từ dịch kẽ bơm vào trong bào tương; ba ion Na⁺ mang điện dương, do đó phía ngoài màng tích điện đương so với trong màng .

Nhiều anion (A) trong tế bào như pro-tein, không khuếch tán ra ngoài với K⁺, do đó, sự thiếu các cation làm điện thế bên trong màng âm so với bên ngoài, Trị số điện thế màng thay đổi tùy vùng, trị số từ -50 đến -90 mV,

2.2.Điện thế động của tim

2.2.1.Các loại điện thế động chính của tim

Có hai loại điện thế động trong tim: –

• Loại đáp ứng nhanh : Xảy ra ở cơ tim bình thương, trong nhĩ, thất, và trong mô dẫn truyền đặc biệt (sợi Purkinje).
•   Loại đáp ứng chậm: Xảy ra trong nút xoang và nút nhĩ-thất .Tuy nhiên loại đáp ứng nhanh có thể biến đổi thành chậm một cách ngẫu nhiên, hay trong một vài trường hợp thực nghiệm .Điện thế mạng của loại đáp ứng nhanh âm hơn của loại đáp ứng chậm, độ dốc của pha khử cực nhanh (pha 0) lớn hơn, biên độ điện thế động cao hơn và mức độ vượt lên dương tính (overshoot) nhiều hơn .

2.2.2.Cơ chế ion của điện thế động tế bào cơ tim loại đáp ứng nhanh

Bất cứ kích thích nào làm thay đổi đột ngột điện thế màng đến trị số ngưỡng đều gây ra điện thế động .

Điện thế động của tế bào cơ tim loại đáp ứng nhanh có cơ chế ion như sau :

• Pha 0: tăng độ dẫn Na dột ngột, Na⁺ di chuyển qua kênh Na⁺ nhanh, từ ngoài vào trong tế bào. Pha 0 bị ức chế bởi chất tetradotoxin .
• Pha 1: có sự kích hoạt kênh K⁺, làm K⁺ đi từ trong ra ngoài tế bào .
• Pha 2: Ca⁺⁺ đi vào tế bào nhiều qua kênh Ca++ (chỉ khoảng 10 – 20%). Một ít Na* cũng đi vào. K⁺ đi ra ngoài theo bậc thang nồng độ và điện thế. Trong giai đoạn này có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến độ dẫn Ca⁺⁺ (gCa++). Thí dụ: gCa++ tăng bởi catecholamin, gCa⁺⁺ giảm bởi các thuốc ức chế kênh Ca⁺⁺ (diltiazem) .
• Pha 3: bất hoạt kênh Ca++ và Na⁺. K+ đi ra khỏi tế bào nhiều hơn Ca++ đi vào. số lượng Na⁺ vào quá nhiều trong pha 0 và 2 được loại ra ngoài bởi Na+-K+-ATPaz (Na+- K⁺-ATPase), bơm trao đổi Na⁺ và K⁺ theo tỉ lệ 3:2. Ca++ dư thừa trong pha 2 sẽ bị loại ra ngoài bởi cơ chế trao đổi 3Na⁺/lCa⁺⁺, một số ít Ca++ bị loại ra ngoài bởi bơm Ca⁺⁺ .
• Pha 4: hồi phục nồng độ các cơn .
  

2.2.3.Cơ chế ion của điện thế động tế bào cơ tim loại đáp ứng chậm

Điện thế động của tế bào loại đáp ứng chậm có :

• Phân cực màng yếu
• Khử cực chậm
• Không có đảo ngược điện thế
• Biên độ yếu
• Không có pha bình nguyên
• Pha 4 không ổn định: màng giảm tính thâm từ từ với K⁺, do đó điện thế màng đạt trị số điện thế ngưỡng và phát sinh điện thế động mới .

Các tế bào mít xoang và nút nhĩ – thất là loại đáp ứng chậm. Sau khử cực có dòng Ca⁺⁺ và Na⁺ vào trong tế bào qua kênh Ca⁺⁺, gần giông với những thay đổi tính tham ion của màng xảy ra trong giai đoạn bình nguyên của điện thế động loại đáp ứng nhanh .

2.3. Tính dẫn truyền của sợi cơ tim

Điện thế động lan dọc sợi cơ tim bởi dòng điện cục bộ giống như ở tế bào cơ và thần kinh .

2.3.1.Tính dẫn truyền của loại đáp ứng nhanh

Trong loại đáp ứng nhanh, kênh Na* bị kích hoạt khi điện thế màng đạt đến trị số ngưỡng vào khoảng -70mV; Na⁺ từ ngoài vào trong tế bào làm khử cực tế bào rất nhanh ở vị trí đó. Vùng này trở nên vùng khử cực .

Sự khử cực sau đó lại xảy ra ỏ vùng kế tiếp .

Sự kiện được lặp đi lặp lại và điện thế động lan truyền dọc sợi cơ như làn sóng khử cực.

2.3.2.Tính dẫn truyền của loại đáp ứng chậm

Một dòng điện tại chỗ làm lan truyền điện thế động. Sự đẫn truyền khác về số lượng so với loại đáp ứng nhanh. Điện thế ngưỡng vào khoảng 40mV ô loại đáp ứng chậm, và sự dẫn truyền chậm hơn loại nhanh. Vận tốc dẫn truyền loại chậm vào khoảng 0,02 – 0,1m/giây trong khi vận tốc dẫn truyền loại nhanh là 0,3 ~ im/giây cho tế bào cơ tim và 1 – 4m/giây cho các sợi dẫn truyền đặc biệt trong nhĩ và thất. Loại đáp ứng chậm dễ bị nghẽn tắc hờn loại đáp ứng nhanh, và không dẫn truyền khi kích thích lặp đi lặp lại với tần số nhanh, vận tốc dẫn truyền xung động thay đổi tùy vùng .

2.4.Tính hưng phấn

Tính hưng phân của tế bào cơ tim tùy thuộc điện thế động là loại đáp ứng nhanh hay chậm .

2.4.1.Đáp ứng nhanh

Khi đáp ứng nhanh đã được khơi mào, tế bào bị khử cực, không thể bị kích thích nữa cho đến khi đạt đến khoảng giữa giai đoạn tái cực nhanh. Khoảng thời gian từ lúc bắt
đầu điện thế động cho đến khi sợi cơ tim không thể dẫn truyền một điện thế đọng khác gọi là kỳ trơ tuyệt đối. Giai đoạn này bắt đầu khởi điểm của pha 0 đến điểm ở pha 3, lúc mà tái cực khoảng -50mV .

Tính hưng phấn không trở lại hoàn toàn cho tới khi sợi cơ tim hoàn toàn tái, cực. Giai đoạn còn lại của pha 3 gọi là kỳ trơ tương đối, trong giai đoạn này, có thể gây ra điện thế động, nhưng kích thích phải mạnh hơn kích thích gây đáp ứng trong pha 4,

2.4.2.Đáp ứng chậm

Giai đoạn trơ tương đối của loại đáp ứng chậm khá dài, ngay cả sau khi tế bào đã hoàn toàn tái cực, đôi khi khó gây ra một đáp ứng lan truyện kế tiếp. Điện thế động tạo ra sớm trong kỳ trơ tương đối thường nhỏ và có đỉnh thấp. Giai đoạn hồi phục tính hưng phấn hoàn toàn chậm hơn đáp ứng nhanh .

2.4.3.Ảnh hưởng của chiều dài chu kỳ

Khi chiều dài chu kỳ tim giảm, thời gian của điện thế động cũng giảm; chiều dài chu kỳ tim tăng, thời gian điện thế động tăng.

2.4.4.Tính hưng phấn tự nhiên của tim

Hệ thần kinh có vai trò điều hòa nhịp và lực co cơ tim. Tuy nhiên khi bị tách rời ra khỏi cơ thể, được nuôi bằng dung dịch dinh dưỡng thích hợp và cung cấp đủ oxy, tim có thể đập liên tục trong một thời gian lâu. Ở bệnh nhân mà tim không nhận được xung động thần kinh (như trường hợp ghép tim), tim vẫn hoạt động tốt và có thể thích ứng với các tình huống stress .

Tính tự động (khả năng tạo nhịp riêng) và tính nhịp nhàng là đặc tính nội tại của mô cơ tim .

ở loài có vú, vùng phát xung động có tần số cao nhất là nút xoang, còn gọi là nút tạo nhịp tự nhiên của tim .

Khi nút xoang và thành phần khác của phức hợp tạo nhịp của nhĩ bị hủy, nút nhĩ – thất sẽ trở thành nút tạo nhịp cho toàn tim .

Trong một số trường hợp, mô dẫn truyền, cơ nhĩ và thất cũng có thể tạo nhịp và được gọi là ổ lạc .

Điện thế động của tế bào mô nút có những đặc điểm sau (H.10.7):

• Pha 0: không dốc nhiều .
• Không có giai đoạn bình nguyên .
• Tái cực từ từ .
• Pha 4: không ổn định, sau khi tái cực hoàn toàn, điện thế màng trở về trị số ban đầu, thì lại có khử cực chậm, cho đến khi đạt ngưỡng sẽ gây điện thế động mới .

Tần số nhịp của tế bào tạo nhịp có thể bị thay đổi khi:

• Thay đổi nhịp khử cực ở pha 4
• Thay đổi điện thế ngưỡng
• Thay đổi điện thế nghỉ
• Bình thường, tần số phát nhịp được điều hòa bởi hoạt động của hệ thần kinh thực vật:

• Tăng hoạt động giao cảm, tăng phóng thích norepinephrin (norepinephrine), nhịp tim tăng .
  
• Tăng hoạt động phó giao cảm làm phóng thích acetylcholin (acetylcholine), nhịp tim chậm .

2.4.5.Hiện tượng ức chế do làm việc quá sức (overdrive suppression)

Tính tự động của tế bào tạo nhịp trở nên bị ức chế sau một giai đoạn kích thích với tần số cao. Vì nút xoang có tính nhịp nhàng cao hơn những nơi tạo nhịp khác trong tim, sự phát xung động của nút xoang ức chế tính tự động của nơi khác, ở một người có nhịp tim binh thường là 70 nhịp/phút, nếu có một ổ lạc trong tâm nhĩ phát xung động với tần số cao hơn, nó sẽ trở thành nút tạo nhịp cho toàn tim. Khi ổ lạc ngưng phát xung động đột ngột, nút xoang có thể giữ im lặng một thời gian đo bị ức chế. Khoảng thời gian từ cuối giai đoạn ức chế đến ldc nút xoang phát xung động trỏ lại, gọi là giai đoạn phục hồi của nút xoang. Nếu thời gian phục hồi nut xoang lâu, giai đoạn tim ngưng đập sẽ lâu có thể gây ngất .

Cơ chế của hiện tượng này như sau. Trong giai đoạn khử cực, tần số càng cao, càng nhiều Na⁺ vào trong tế bào trong một phút, bơm Na⁺ trở nên hoạt động hơn để bơm Na⁺ ra khỏi tế bào trong giai đoạn tái cực. số lượng Na⁺ bơm ra ngoài sẽ nhiều hơn số lượng K⁺ vào tế bào, điều này làm tăng phân cực màng, điện thế mô nút cần nhiều thời gian hơn để đạt đến ngưỡng. Do đó, khi hiện tượng làm việc quá sức ngưng, bơm Na⁺ vẫn không điều chỉnh kịp cùng lúc, nhiều Na-⁺ bị bơm ra ngoài tế bào đôi kháng với sự khử cực chậm của tế bào tạo nhịp trong pha 4, do đó ức chế tính tự động nội tại của tế bào này tạm thời .

2.4.6.Hiện tượng vào lại (re-entry)

Một số trường hợp, xung động ở tim có thể tái kích thích vùng mà nó vừa đi qua (rước đó, Hiện tượng này gọi là vào lại(re-entry) và là nguyên nhân gây nhiều rối loạn nhịp trên lâm sàng, hiện tượng vào lại này có thể bị ra lệnh hay ngẫu nhiên .

Trong loại bị ra lệnh, xung động đi theo một đường cơ thể học cố định, trong khi ở loại ngẫu nhiên, con đường đi luôn thay đổi .

Thí dụ: Bó sợi cơ tim s chia làm hai nhánh phải (R) và trái (L). Một nhánh nối (C) chạy giữa (R) và (L) bình thường, xung động xuống bó s sẽ được truyền dọc theo bó (R) và (L), tới (C) xung động sẽ vào (C) ở hai đầu và bị tan ở điểm gặp nhau giữa hai xung động hai đầu .

Xung động từ bên trái không thể đi xa hơn vì lô phía trước đang ở giai đoạn trơ tuyệt đối rung động từ bên phải cũng vậy.

Nếu có bế tắc ở cả hai nhánh (L) và (R) cùng một thời điểm đối xứng của vòng, ung động không thể truyền đi mà cũng không có hiện tượng vào lại .nhưng nếu xung động có thể đi qua một hánh (L), nhưng không truyền qua được hánh kia (R), xung động đi qua (L) sẽ qua H), qua vùng bị ức chế ở nhánh (R) theo hướng ngược trở lại. Mặc đù xung động truyền tới trước đã bị nghẽn tắc ở vùng này ước đó xung động truyền tới có thể bị ức chế vì nó đến vào lúc vùng cơ tim này, đang vào thời kỳ trơ có hiệu quả (H. 10.9.C). Nếu ung động truyền ngược bị chậm vừa đủ để lời gian trơ qua đi, xung động sẽ truyền ngược về bó s (H.10.9.D). Đó là hiện tượng ào lại .

Những trường hợp tạo hiện tượng vào lại :

• Bế tắc một hướng
• Thời gian trơ có hiệu quả của vùng vào ngắn hơn thời gian truyền qua vòng

Do đó điều kiện thuận lợi gây ra hiện tượng vào lại là thời gian dẫn truyền dài và lời gian trơ có hiệu quả ngắn .

Vòng vào lại có thể rất lớn liên quan đến ác bó dẫn truyền đặc biệt, hoặc chỉ ở mức ti thể. Các vòng có thể bao gồm sợi cơ tim, ợi dẫn truyền tế bào mô nút, mô tiếp hợp .

2.4.7. Hiện tượng lẫy cò

Hoạt động lẫy cò được gọi như thế vì nó luôn luôn đi kèm theo một điện thế động ước đó, được tạo ra do hiện tượng sau khử cực (afterdepolarisation) .

Có hai loại sau khử cực :

• Sau khử cực sđm (EADS: Early ftei depolarisation): EADS xảy ra khi nhịp im chậm. Khi nhịp tim chậm, sau tiện thế động có thể có EADS và nếu EADS đạt đến ngưỡng sẽ gây ra thêm một điện thế động nữa .Điện thế động trước càng lâu thi càng dễ có EADS, vì khi giai đoạn bình nguyên lâu, các kênh Ca++ bị kích hoạt lúc đầu của giai đoạn bình nguyên, sau đó bị bất hoạt, có đủ thời gian bị kích hoạt trở lại trước khi giai đoạn bình nguyên kết thúc, điều này đã gây ra một sau khử cực .
• Sau khử cực chậm (DADS: Delayed afterdepolarisation) DADS xuất hiện khi ghi điện thế động của một số sợi Purkinje đặt trong môi trường cổ nồng đổ acetylstrophanthidin cao (một chất giống như digitalis) . Khi chu kỳ có chiều dài là 800 miligiây (msec), khử cực sau cùng có đi kèm theo một DADS ngắn, không đạt đến ngưỡng.

Khi chiều dài chu kỳ giảm còn 700 miligiây, DADS theo sau nhịp cuối đủ đạt ngưỡng và gây một ngoại tâm thu, sau ngoại tâm thu này có một DADS dưới ngưỡng.

Khi chiều dài chu kỳ giảm còn 600 miligiây, DADS theo sau nhịp cuối đủ đạt ngưỡng và gây một ngoại tâm thu, DADS đi kèm theo đủ đạt ngưỡng và gây ngoại tâm thu thứ 2 .

Khi chiều dài chu kỳ giảm còn 500 miligiây, có 3 ngoại tâm thu.

Thí nghiệm cho thấy chiều dài chu kỳ càng ngắn, nồng độ acetylstro phanthidin càng cao, càng gây một loạt ngoại tâm thu giống như nhịp nhanh kịch phát .

DADS đi kèm với sự tăng nồng độ Ca⁺⁺ .

Nồng độ Ca⁺⁺ cao kích hoạt các -kênh ion ở màng, cho phép Na⁺ và K⁺ đi vào và gây khử cực. Ngoài ra, nồng độ Ca⁺⁺ cao kích hoạt hệ thống trao đổi Na7Ca⁺⁺, lấy 3 Na⁺ vào và 1 Ca⁺⁺ ra ngoài, cũng tham gia trong quá trình tạo DADS .

2,5. Ghi điện tâm đồ

Cũng như mọi tế bào sống, khi cơ tim nghỉ ngơi, ở trạng thái phân cực, mặt ngoài mang điện (+), mặt trong mang điện (-). Khi có kích thích có hiện tượng khử cực. Khì kích thích đi qua, có hiện tượng tái cực. Ghi điện tâm đồ tức là ghi những thay đổi điện thế của tim ở nhiều vị trí khác nhau trên bề mặt cơ thể .

Khi phân tích những chi tiết của những dao động điện thế này, người bác sĩ có những thông tin về :

• Hướng cơ thể học của tim .
• Kích thước tương đối của buồng tim .
• Rối loạn về nhịp và dẫn truyền .
• Vị trí, mức độ, sự tiến triển của tổn thương do thiếu máu ở cơ tim
• Ảnh hưởng của các rối loạn về nồng độ ion .
• Tác dụng của một số thuốc trên tim .

Để ghi điện tâm đồ bình thường, người ta sử dụng các hệ thống chuyển đạo được định hướng trên một vài mặt phẳng của cơ thể.  Lực điện học của tim tại một thời điểm nào I đó có thể được biểu diễn bằng một vectơ ba  chiều. Một hệ thống chuyển đạo được định  hướng trong một mặt phẳng cho phép ghi Ịđược hình chiếu của vectơ ba chiều ấy trên mặt phẳng đó .

2.5.1.Các chuyển đạo

2.5.1.1.Chuyển đạo chuẩn

Dùng hai điện cực của một điện kế đặt ở hai nơi và ghi hiệu số điện thế của hai nơi đó .

• D = V_l-V_r: hiệu số điện thế giữa tay trái và tay phải
• D_n = V_F – V_R: hiệu số điện thế giữa chân trái và tay phải
• D_I = V_F – V_L: hiệu số điện thế giữa chân trái và tay trái

Tác giả Einthoven tim nằm ở trọng tâm một tam giác đều mà ba đỉnh là vai phải và vai trái và đỉnh xương mu

Tam giác Einthoven được định hướng trong mặt phẳng trán của cơ thể. Do đó, chỉ có hình chiếu của vectơ điện học của tim trên mặt phẳng trán mới được khám phá bởi các chuyển đạo này .

2.5.1.2. Chuyển đạo một cực

• ở chi (H.10.13): Trong chuyển đạo này người ta vẫn dùng hai điện cực, nhưng một điện cực thăm dò và một điện cực trung tính. Cực trung tính được tạo ra bằng cách nối tay phải, tay trái, chân trái với điện trở R = 5000 ohms, điện thế ở điện cực này gần bằng 0. Ở chi có ba chuyển đạo:
  V_R : điện thế tay phải V_K : điện thế tay trái V_F: điện thế chân trái

Bằng cách này điện thế ghi được rất nhỏ, do đó tác giả Goldberger đã cải tiến bằng cách mắc điện cực như sau: bỏ dây nối cực trung tính với chi mà ta muôn đo điện thế, như thế, điện thế đo được tăng 50% vì vậy có ba chuyển đạo mới là:

• aV_R = 3/2 V_R
• aV_L = 3/2 V_L
• aV_F = 3/2 V_F

• Ở trước ngực Điện cực thăm dò để ở các vị trí định trước ở trước ngực : V₁ cách bờ phải xương ức 2 cm, khe liên sườn 4 V₂ cách bờ trái xương ức 2 cm, khe liên sườn 4
• Ở thực quản: Chuyển đạo này dùng để khảo sát sự thay đổi điện thế của tâm nhĩ, mặt sau thất, rãnh nhĩ – thất

Điện cực thăm dò được gắn với ống thông và nuốt vào thực quản. Chuyển đạo này gọi là E kèm một con số được tính bằng cm từ miệng đến đầu điện cực (E_2S, E₃₅;..) .

Điện tâm đồ bình thường Phân tích điện tâm đồ bình thường có dạng chung là PQRST (H.10.16), dạng này thay đổi trong các chuyển đạo .

Sóng P

• Ý nghĩa: sóng khử cực hai nhĩ Hình dạng: sóng tròn, đôi khi có móc, hai pha .
• Thời gian : từ 0,08 – 0,1 giây Biên độ < 2 ram Sóng p luôn luôn (+) ở Dj, D_n, aV_p; (-) ở aV_R, (+) hoặc (-) ở D_[n và aV_L. .

Khoảng cách P-R

• Ý nghĩa: là thời gian dẫn truyền xung động từ nhĩ đến that .
• Thời gian: 0,18 giây (thay đổi từ 0,12 0,20 giây) ..

Phức hợp QRS

• Ý nghĩa : Thời gian khử cực hai thất
• Thời gian :0,06 – 0,1 giây
• Sóng Q: < 0,04 giây, biên độ – 2mm.
• QRS: biên độ < 20mm trong chuyển đạo chi .
• Dạng QRS thay đổi tùy chuyển đạo Chuyển đạo chuẩn: QRS có thể (+) hoặc (-) Chuyển đạo một cực ở chi: aV_R aV_L aV_F .

Có ba trường hợp (H.10.17) .

Chuyển đạo một cực trước ngực: V₁ đến V₆.Có ba trường hợp chính: (H.10.18)

• Đoạn S-T. bắt đầu từ cuối phức hợp QRS đến bắt đầu sóng T, gần bằng 120 miligiây .Bình thường đoạn S-T nằm trên đường đẳng điện
• Khoảng Q-T: bắt đầu phức hợp QRS đến cuối sóng T. Đây là thời gian thu tâm điện cơ học của tim, Thời gian : 035>4 0,40 giây tùy tần số tim
• Sóng T :
  • Ý nghĩa: sóng tái cực hai tâm thất
  • Sóng T ở một điện tâm đồ bình thường thì cùng chiều với QRS
  • Sóng T bình thường bất đối xứng, nhánh lên dài hơn nhánh xuống, đỉnh tròn.
  • Thời gian: 0.2 giây