1. Rối loạn mạch não
Trên 277 trường hợp liệt nửa thân ở người trên 65 tuổi. Boudour- esques thấy 240 trường hợp do thiếu máu cục bộ (nhũn não), 16 trường hợp do xuất huyết não, 21 trường hợp do u não.
a. Tai biến do thiếu máu cục bộ
Diện tích nhũn não phụ thuộc vào tuần hoàn nối trong hoặc ngoài sọ.
– Nhũn não đoạn gần và nặng: thường là hậu quả của tắc một động mạch trong sọ.
Tuầnhoàn nối chỉ có thể là mạch nối dưới màng mềm não.
– Nhũn não đoạn xa và nhẹ, còn gọi là nhũn não biên giới: do tắc mạch ở dưới, ngoài sọ. Ở đây có thể có mạch nối cấp I và cấp II.
Không nên lẫn lộn nhũn não và huyết khối. Tuần hoàn nổi bản thân cũng phụ thuộc vào nhiều yếu tố, như lòng động mạch, áp lực động mạch, tình trạng tầm cỡ, tốc độ hình thành tắc mạch.
Nhìn chung khó lòng biết được địa điềm tắc nếu chỉ dựa vào lâm sàng. Chỉ có thể nói được vùng não bị thiếu máu cục bộ. Có thể phân biệt những hội chứng chính sau:
* Hội chứng Sylvius
– Trong nhũn não Sylvius nông, các triệu chứng ít khi đầy đủ. Thường chỉ gây tổn thương một phần của vùng não dưới vỏ não do động mạch Sylvius nuôi. Thường gặp liệt nửa thân ưu thế ở tay mặt, mất cảm giác nửa người ỏ’ tay mặt, bán manh cùng bên. Nếu tổn thương ở bán cầu chính, có thể có mất ngôn ngữ, mất dùng động tác ý vận; nếu tổn thương ở bán cầu thứ có thể có rối loạn, tự nhận thức thân thể (somatognosie), rối loạn định hướng thị giác không gian.
– Trong nhũn não Sylvius sâu thường có liệt nửa người tương xứng, không có rối loạn thị giác, không có bán manh, tạm thời mất ngôn ngữ, có thể có rối loạn nuốt. Nếu tổn thương ở bán cầu chính còn có thêm mất ngôn ngữ, chủ yếu là mất vận ngôn.
– Trong nhũn não Sylvius toàn bộ (vừa nông vừa sâu), triệu chứng rất rầm rộ, gồm hôn mê, liệt nửa người tương xứng, mất cảm giác nửa người, bán manh cùng bên mất ngôn ngữ Broca.
* Hội chứng động mạch não trước: trường hợp tổn thương ở nông co: liệt nửa người ưu thế ở chân mất cảm giác nửa người ưu thế ở chân, có thể có rối loạn cơ tròn, rối loạn hành vi.Trường họp tổn thương ở sâu thường không có biểu hiện lâm sàng thường không có biểu hiện lâm sàng
* Hội chứng động mạch não sau: Trường hợp tổn thương ở nông có :ban manh cùng bên, ảo giác thị, mất nhận thức thị giác đơn đọc hoặc kèm theo bán manh. Nếu tổn thương ở bán cầu chính có thể thêm triệu chứng mù đọc do mấ nhận thức, mất nhận thức màu ,mất nhận thức hỗn hợp. Nếu tổn thương ở bán cầu thử: mất nhận thức diện mạo( prosopagnosie)
Trường hợp tổn thương ở sau (gây hội chứng đồi não ) có : liệt nửa người nhẹ tạm thời,mất cảm giác nửa người, chủ yếu với cảm giác sâu,loạn cảm đau dữ dội có thể có những động tác bất thường.
* Nhũn hai bán cầu đại não: có thể gặp nhũn hai tiều thùy cận trung tâm, nhũn hai nắp vùng Rolando nhũn não hai bên nhiều nơi,nhất là vùng bao trong các nhân xám trung tâm, cầu não. Loại này chỉ gây tổn thương ở các đường vo não nhân (bó tháp, thể gối,tiểu não) và gây một hội chứng lâm sàng rất đặc biệt: trạnh thái giả hành tủy
* Hội chứng già hành tủy gồm-:liêt mặt hai bên làm cho bệnh nhân có bộ mặt đặc biệt và thường phát hiện được bằng triệu chứng chảy nước bọt rối loạn vận ngôn biểu hiện bằng giọng nói không thay đổi và giọng mũi, khó nuốt và nuốt nhầm đường , sớm mất phản xạ màn hầu,không kiềm chế đuợc cảm xúc (cười và khóc thành cơn), rối loạn cơ tròn
* Nhũn thân não. ít gặp ở nqười già. Thường có tổn thương dây thần kinh sọ não và liệt ở cùng bên với tổn thương.
b. Xuất huyết trong não
Về phương diện lâm sàng , triệu chứng xuất hiện đột ngột , biểu hiện bằng nhức đầu dữ dội, có thể hôn mê.Xem đáy mắt có thể phát hiện xuất huyết, phù não. Tiên lượng thường xấu trong phần lớn trường hợp.
Trong nhiều trường hợp khó phân biệt nhũn não và xuất huyết não .Nếu có điều kiện dùng CT-scanner hoặc nháy mạch.Hai kỹ thuật này rất tốt,có thể làm sớm mà không gây nguy hiểm gì.
c. Đột quỵ mất nhớ
Biểu hiện bằng mất trí nhớ định hình đột ngột trong khoảng vài giờ.
Trong thời gian này bệnh nhân không có khả năng nhận biết sự vật, lo sự và luôn nhắc đi nhắc lại một câu hỏi. Thường mất nhớ định hình hay đi đối với mất nhớ ngược về các sự việc trong khoảng thời gian vài năm. Các bệnh nhân này không có đặc tính bịa chuyện.
Triệu chứng trên khi hết cũng đột ngột như khi xuất hiện, nhưng để lại chứng mất nhớ khiếm khuyết. Khám thần kinh, các thăm dò cận lâm sàng (điện não đồ, chụp nhấp nháy mạch, chụp động mạch não…) làm trong đợt đột quỵ mất nhớ, không phát hiện được gì bất thường. ít khi thấy tái phát. Về phương diện sinh lí bệnh nhiều tác giả cho đột quỵ mất nhớ là do thiếu máu cục bộ nhất thời ở vùng cột sống trên.
2. Tổn thương u trong sọ
a. U trong sọ
Triệu chứng của khối u trong sọ ở người già có một số đặc điểm, Pai-las nghiên cứu u trong sọ bệnh nhân trên 65 tuổi thấy: trên đa số người già có các triệu chứng thần kinh kiểu thiếu hụt từng ổ (92%); các biểu hiện động kinh ít gặp (30%). Các biểu hiện lâm sàng và đáy mắt của tăng áp lực trong sọ gặp ít hơn hai lần so với người trẻ. Trong 65% trường hợp là u ác tính, u màng não là u lành hay gặp nhất (24%).
Chẩn đoán dựa vào thăm dò cận lâm sàng, hàng đầu là CT – scanner. Chụp cản quang động mạch não vẫn cần thiết để đánh giá chính xác hơn kiểu phân bổ mạch của khối u và tính chất của nó. Về điều trị, có thể dùng phẫu thuật, với u lành cũng như u ác, nhưng ti lệ tử vong cao, vì không phải chỉ có yếu tố u mà còn tình trạng của các cơ quan (tim, thận, phổi) cũng chi phối rất lớn. Theo Alliez, tỉ lệ tử vong trong phẫu thuật là 44%.
b. Bọc máu dưới màng cứng
Cần nghĩ đến khả năng có một bọc máu dưới màng cứng khi xuất hiện trạng thái lú lẫn hoặc hội chứng thiếu hụt một số yếu tố giúp cho chẩn đoán: chấn thương sọ não, triệu chứng lên xuống trong ngày nhất là về trạng thái thức tỉnh, nhức đầu dữ dội khu trú hay lan tỏa, giãn đồng tử một bên. Để xác định chần đoán làm CT-scanner, nhấp nháy mạch. Không chọc dò tủy sống.Tất cả các bọc máu dưới màng cứng đều phải được lấy ra càng sớm càng tốt.
3. Hội chứng ngoài bó tháp
Hội chứng ngoài bó tháp gồm các động tác tự phát không cổ ý, trên cơ sở một trạng thái trương lực đặc biệt, có thể là tăng trườ ng lực (cứng đờ) hoặc giảm trương lực.
Các động tác không cố ý gồm bốn loại:
– Run biểu hiện bằng các động tác xoay chiều, lặp lại rất đều, định hình và nhịp. Có loại run khi nghỉ (như bệnh Parkinson), run tư thế, run khi làm động tác cố ý
– Múa giật: động tác đột ngột, bất ngờ, nhanh, không nhịp nhàng, không có tính chất lắp lại định hình.
– Múa vờn: động tác chậm, có xu hướng tái lập một cách định hình.
– Động tác đung đưa: khá mạnh và có xu hướng lặp lại một cách định hình. Có thể chỉ khu trú ở một chi hoặc cả nửa thân.
a. Hội chứng Parkinson
Phối hợp trạng thái cứng đờ run lúc nghỉ và mất vận động. Hội chứng này có thể có ba loại nguyên nhân: sau viêm não, do nhiễm độc (CO, mangan), thoái hóa. Ba nguyên nhân đó có thể gây hội chứng Parkinson ở người già. Tuy nhiên, ở những người trên 65 tuổi, thường gặp nguyên nhân thoái hóa; các trường hợp sau viêm não ít hơn. Vai trò của mạch máu trong bệnh sinh ít gặp. Tuy nhiên, có thể gặp các rối loạn trương lực cơ kiểu ngoài bỏ tháp ở người có bệnh mạch máu, nhưng có triệu chứng gần như bao giờ cũng phối hợp với biến đổi thần kinh kiểu bó tháp hoặc giả hành tủy.
Về điều trị: các công trinh gần đây cho hội chứng Parkinson có liên quan đến thiếu dopamin ở các thể vân, tình trạng thiếu dopamin có thể gây trên thực nghiệm bằng cách làm ra các tổn thương ở liềm đen hoặc bằng chách cho resecpin. Nhưng các kĩ thuật đó không gây được trạng thái cứng đờ và mất vận động. Muốn gây được run, phải hủy các liềm – vân và đường đỏ-trần. Trong điều kiện đó, thấy dopamin tụt nhanh đồng thời với serotonin. Như vậy, rối loạn điều hòa vận động ở người bị Parkinson phụ thuộc vào tình trạng mất thăng bằng giữa các vùng tiết dopamin, cholin và serotonin.
Những hiểu biết sinh lí bệnh đó dẫn đến việc điều trị thay thế. Hiện nay dùng L.dopa. Chất này qua tất cả các giai đoạn hấp thu, biến đổi sinh học trở thành dopamin và metyldopa. Dopamin có tác dụng ngắn, mặt khác không vượt quá hàng rào máu não. Với liều cần thiết (4 – 8g/ngày), L.dopa gây qua các chất điện giải, nhiều tác dụng phụ (với tim mạch, tiêu hóa và thần kinh). Để có tác dụng mong muốn ở não, người ta phối họp với L.dopa một chất ức chế decacboxylaza ngoài tế bào. Phưomg pháp điều trị như vậy cho phép giảm liều L.dopa 5-6 lần, đồng thời giảm tác dụng phụ không mong muốn. Các rối loạn tiêu hóa và tim mạch trên thực tế đã mất. Chỉ còn các động tác không tự ý bất thường, khó điều trị. Tất cả các yếu tố của hội chứng Parkinson đều giảm khi điều trị bằng L.dopa phối hợp với chất ức chế decacboxylaza; nhưng trạng thái cứng đờ và mất vận động hết nhanh hcm và hoàn toàn hơn là triệu chứng run.
b. Hội chứng Steele – Richardson – Olzewski (loạn trương lực cơ mắt, mặt, cổ)
Gặp chủ yếu ở người già. Trong hội chứng này có: liệt nhìn dọc bắt đầu từ nhìn phía dưới, cứng đờ cơ đốt sống trục, nhất là ở vùng gáy, hội chứng giả hành tủy có rối loạn phát âm và nuốt. Dùng L.dopa cũng có kết quả ít và tạm thời đối với cứng đờ. Không đỡ liệt cơ mắt.
c. Run tự phát
Thường là run tư thế, chủ yếu ở chi trên, xuất hiện khi bệnh nhân muốn giữ chi ở một tư thế nào (ví dụ để ngón tay trỏ vào mũi) và biên độ cứ tăng dần. Triệu chứng mất hoàn toàn khi ta đỡ đoạn chi run. Run tư thế có thể phối hợp với run lúc nghỉ. Đôi khi run lúc nghỉ lại xuất hiện trước run tư thế.
Hai chi dưới ít bị hơn. Có trường hợp đầu cũng bị run (run khi lắc hoặc khi gật). Trong quá trình tiến triển, hệ cơ miệng – mặt có thể bị và giọng nói trở nên run run.
Run tư thế chi dưới có thể gây tàn phế, cản trở hoạt động bình thường (vệ sinh thân thể, cạo râu, ăn uống), càng trở ngại khi có kèm theo rối loạn vận động gây run khi làm động tác có ý định.
Run lão suy đơn phát hoặc gia đình là một kiểu run tư thế. Run gia đình có đặc tính là xuất hiện sớm ở các thế hệ sau.
Về phương diện thần kinh, run tự phát không kèm theo các dấu hiệu ngoài bó tháp khác. Tổn thương hay gặp nhất là ở cuống tiểu não trên.
Điều trị: Run tư thế không đáp ứng với các thuốc chống tiết cholin và L.dopa. Có thế đỡ nếu dùng liều nhỏ bacbituric. Một số ít tác giả chủ trương dùng phương pháp đông nhân bụng sau của đồi não.
4. Cơn động kinh
Ở người già, cơn động kinh có thể thuộc hai loại: hoặc là biểu hiện của động kinh cũ đã có từ thuở nhỏ hay lúc đứng tuổi, hoặc là biểu hiện đầu tiên kịch phát. Phần này chỉ nói về loại sau.
Nghiên cứu trên 1.680 người trên 64 tuổi có những cơn kịch phát ở não, Gastaut thấy chỉ có 14% là có cơn động kinh rõ rệt, còn 81% có những cơn do thiếu máu cục bộ ở não. Các cơn động kinh ở tuổi già thuộc vào thể từng phần; các cơn toàn thể nguyên phát rất hiếm.
Nguyên nhân cơn động kinh ở người già có thể, theo Gastaut là: u não (7%), chấn thương sọ não (3,5%), tổn thương mạch máu não (7%), nguyên nhân không rõ (78,6%).
Chẩn đoán: Trước một cơn động kinh xuất hiện muộn, thường nghĩ đến u não. Tuy nhiên, tất cả các tác giả đều nhận xét là nguyên nhân này chiếm tỉ lệ không quá 10%, và tỉ lệ này cũng không khác so với người đứng tuổi (8% theo Thiebaut, ờ người đứng tuổi). Đẻ xác định cần chụp sọ, thẳng và nghiêng; điện não đồ, thăm dò phóng xạ, chụp động mạch não và nhất là CT-scanner.
Về điều trị, thường cho bacbituric và hydantoin. Nếu có u phải điều trị phẫu thuật.
5. Bệnh ở tiểu não
Ở người già, tiểu não cỏ thế có:
a. Các rối loạn mạch máu
Xuất hiện tiểu não bắt đầu đột ngột, có những biểu hiện tăng áp lực trong sọ và các rối loạn thăng bằng, mất điều hòa động (ataxie locomo- trice) cùng bên với tổn thương. Hay gặp liệt mặt nhẹ cùng bên. Bệnh nặng nhanh chóng và có nhiều rối loạn thức tỉnh.
Chẩn đoán dựa vào chụp động mạch cảnh và cột sống; chụp não bơm hơi hoặc chụp não thất. Hiện nay dùng CT-scanner.
b. Tổn thương u
Ở người già u tiểu não chủ yếu là do di căn. Thường do ung thư biểu bì không được phát hiện trước. Triệu chứng chính là mất điều hòa phối hợp với tăng áp lực trong sọ vì ổ di căn nằm chủ yếu ở mặt trên của thùy nhộng. Chẩn đoán dựa vào phóng xạ, CT – scanner phối hợp hay không với chụp động mạch não.
Điều trị chủ yếu là phẫu thuật nếu tình trạng chung của bệnh nhân cho phép.
c. Tổn thương thoái hóa
– Teo võ tiểu não muộn, chủ yếu ở thùy nhộng. Bệnh hay gặp ở nam giới, bắt đầu bằng mất điều hòa, chủ yếu ở chi dưới làm cho bệnh nhân đi lại và đứng khó. Tiến triền rất chậm dẫn đến rối loạn trí tuệ. Teo hay gặp ở cổ tiểu não (thùy nhộng trước và các phần kế cận bán cầu đại não). Chẩn đoán dựa vào bơm hơi chụp não. Hiện nay hay dùng CT-scan- ner.
– Teo tiểu não bán cấp cận ung thư: bệnh ít gặp. Các triệu chứng lâm sàng vừa tỉnh vừa động và vừa ở chi dưới lẫn chi trên.
6. Bệnh ở tủy sống
Ở người già hay gặp:
a. Bệnh của tủy
* Bệnh tủy do mạch máu
– Nhũn tủy: gãy đứt ngang tủy và biểu hiện bằng liệt mềm hai chi dưới, mất cảm giác dưới vùng tổn thương. Nếu không chết, bệnh tiên tới co cứng. Nhưng thường gặp là rối loạn mạch tủy từng phần, nhất là vùng tưới của động mạch tủy trước, gây hội chứng tủy trước. Trong trường hợp này các rối loạn cảm giác thường phân ly, cảm giác sâu vẫn bình thường.
Nguyên nhân thường là vữa xơ động mạch chủ, phồng tách động mạch.
– Loạn dưỡng tủy tuần tiến: tiến triển ở đây có tính chất mạn tính. Chẩn đoán thường khó vì liệt hai chi dưới thường nhẹ, mềm; các rối loạn cảm giác không có trong hai phần ba trường hợp. Bệnh này khá đặc trưng của tuổi già, có thể có hai hội chứng:
+ Hội chứng teo cơ nhân: lúc đầu có yếu hai chi dưới, triệu chứng lan dần lên trên. Khi chi trên cũng bị, các cơ nhỏ, bàn tay bị teo, tiến dần tới co cứng, có dấu hiệu Babinski trong 30% trường hợp. Hay phối hợp với liệt hành tủy. Tổn thương mang tính chất thiếu máu cục bộ và thường ở vùng cổ dưới vùng lưng trên.
+ Hội chứng liệt nhẹ hai chi dưới thể co cứng. Tiến triển rất chậm và thường không có rối loạn cảm giác.
* Bệnh tủy do thoái khớp
Bệnh thường bắt đầu bằng các rối loạn động tác đi, dần dần đến liệt hai chi dưới co cứng. Các rối loạn cảm giác là thứ yếu và thường thuộc cảm giác sâu. Có bệnh nhân cảm thấy như điện giật khi cúi đầu (dấu hiệu Lhermitte). Các rối loạn cảm giác rất kín đáo khi khám. ít gặp rối loạn cơ tròn. Các triệu chứng lan dần lên trên, ở chi trên, có thể gặp hội chứng rễ thần kinh, vận động và cảm giác. Có thể có teo cơ từng chô. Phản xạ gần xương, chỗ mất chỗ tăng là một đặc điểm của bệnh.
Về cơ chế, bệnh sinh do hai yếu tố: hẹp ống sống do thoái hóa đĩa làm cho các mào chẹn vào cột tủy, mặt khác, các mạch máu trong cột bị các chồi xương ép, nhất là khi cử động cột sống cổ. Để xác định chẩn đoán, cần chụp cắt lớp cột sống để đo khẩu trước kính sau của ống sống, chụp tủy sau bơm hơi. về điều trị thường phải phẫu thuật.
b. Ép tủy
Người già hay có di căn ung thư vào cột sống, trước khi vào khoang ngoài màng cứng. Do đó, thời gian đầu bệnh nhân kêu đau vùng cột sống, lan ra vùng rễ. Sau đó thấy đi lại mau mệt. Khám phát hiện hội chứng bó tháp dưới vùng tổn thương, phối hợp với hội chứng rễ thần kinh, tăng lên khi ho. Gõ vào cột sống gây đau chói.
Tiến triển đến liệt hai chi dưới. Co cứng kéo dài vài ngày đến vài tuần. Cần chẩn đoán sớm để tránh hình thành đột ngột liệt mềm hai chi dưới. Trong khá nhiều trường hợp, di căn cột sống là biểu hiện đầu tiên của một ung thư chưa được phát hiện.
Chẩn đoán dựa vào chụp cột sống không chuẩn bị hoặc chụp cắt lớp. Có hình ảnh đặc tạo xương hoặc tiêu xương. Tổn thương có thể ở thân đốt nhưng thường khu trú ở khối bên của cung sau. Di căn làm mất một cuống. Đốt sống trở nên chột. Bơm hơi chụp tủy sống có thể giúp xác định khối lượng và vị trí cụ thể của di căn. Điều trị chủ yếu là ngoại khoa ở thời kì co cứng.
c. Đau vùng đầu mặt
* Viêm động mạch thái dương kiều Horton. Hay gặp ở nữ, gây đaunhiều, khu trú ở vùng trán thái dương. Đau hay lan ra cả nửa đầu, có khi cả đầu, kèm theo đau các cơ vùng gốc vai (polymyalgia rheumatica, giả viêm đa khớp gốc), gây suy sụp sức khỏe nhanh chóng kèm theo tốc độ lắng máu cao, thiếu máu nhược sắc.
Chẩn đoán dựa vào sinh thiết động mạch thái dương. Thấy hiện tượng viêm động mạch tế bào khổng lồ, chẩn đoán cần thật sớm để tránh các biến chứng mắt. Điều trị bằng pretnison kết quả nhanh.
* Đau dây thần kinh sinh ba tự phát. Gây những cơn đau ngắn, lan ra một trong các nhánh của dây thần kinh sinh ba. Thường đau nhiều, ảnh hưởng đến ăn, ngủ. Điều trị triệu chứng bằng Tegretol phối hợp với Phenothiazin. Nếu không khỏi, phải tiến hành phẫu thuật thần kinh.
* Đau dây thần kinh sau zona. Trên người già bệnh zona ở mặt hay để lại di chứng đau dây thần kinh. Điều trị nội khoa cũng như ngoại khoa (cắt rễ thần kinh, cắt bỏ bó thần kinh) đều không kết quả.
d. Bệnh ở dây thần kinh
Ở người già hay gặp:
– Bệnh dây thần kinh do đái tháo đường, có thể chủ yếu là cảm giác hay chủ yếu là vận động. Rối loạn vận động thường do tổn thương ở đoạn gần.
– Bệnh dây thần kinh do thiếu máu cục bộ, chỉ gây rối loạn cảm giác và khu trú ở đầu xa của chi dưới. Thường kèm theo các bệnh mạch máu ngoại vi.
– Bệnh dây thần kinh cảm giác – vận động cận ung thư.
– Bệnh dây thần kinh sau zona.
– Bệnh dây thần kinh sau chạy tia.
Bạn có thể tìm hiểu thêm về dịch vụ của trung tâm bác sĩ gia đình tại đây: https://bsgiadinh.vn/kham-benh-tai-nha/
Hoặc có thể gọi ngay số điện thoại sau để được tư vấn trực tiếp.
