BÊNH THẬN VÀ TIẾT NIỆU Ở NGƯỜI GIÀ

1. Đại cương

Ở người già, chức năng thận thường bị rối loạn, do suy tim, các bệnh dạ dày, ruột, do tập quán uống quá ít nước, và các bệnh ảnh hưởng đến bài niệu, nhiễm khuẩn tiết niệu mạn tính.

Khi có suy tim, nước giải ít và sẫm màu, hay đái đêm. Tỉ trọng nước giải tăng, hay gặp protein niệu, cặn gồm vài hồng cầu, vài trụ hình trong, không có trụ hình hạt. Urê máu tăng. Trong suy tim, trung bình urê máu vào khoảng 45-60mg% trong suy tim nặng có thề lên đến 100mg%. Các thuốc lợi niệu còn có tác dụng với điều kiện là các đường bài niệu được thông. Cũng cần kiềm tra nồng độ kali máu vi sự điều hòa chất này kém hiệu nghiệm ở tuổi già.

Trong các yếu tố ngoài thận ảnh hưởng đến hằng định nội môi, trạng thái giảm cảm giác khát đóng một vai trò quan trọng. Người già nhất là nữ uống quá ít nước và ít nhiều đều ở trong tình trạng mất nước kinh diễn. Thải niệu giải, nồng độ urê cao, trong lúc đó nồng độ creatinin bình thường.

Tình trạng hạ kali máu thường gặp ở người già dùng nhiều thuốc nhuận tràng, bị xơ gan, chán ăn.

Nôn và tiêu chảy làm mất thăng bằng nước điện giải nhanh chóng ở người già: mất nước, tiều ít, mất kali, tăng urê máu.

Đường bài niệu dưới thường bị tổn thương: bệnh tuyến tiền liệt, hẹp do sẹo ở niệu đạo, bệnh ở cổ bàng quang, ung thư sinh dục hoặc hậu môn – trực tràng xâm nhập bàng quang, u bàng quang lành hay ác tính, sỏi thận, dị dạng bẩm sinh.

Các rối loạn chức năng ảnh hưởng đến cơ tròn bàng quang: tiểu không kiềm chế được, bí tiểu, hay gặp ở người già liệt giường, tìm không thấy tổn thương thực thề. Các rối loạn nước giải này hết nhanh khi bệnh nhân có thề dậy được và nhất là đi được. Nhiều tác giả cho đó là nhờ sự kích thích chung do vận động cơ thể cũng như do nhiều cơ chế phản xạ liên quan đến động tác đi. Cũng có thể do tác động tâm lí, khi bệnh nhân cảm thấy mình có thể trở lại hoạt động.

Các trạng thái lú lẫn, hay gặp trong bệnh não do nhiễm độc, chấn thương hay thiếu máu cục bộ, đã gây nên tình trạng khó đái chức năng. Tình trạng này tiến triển tùy theo bệnh nguyên thủy và bản thân nó gây nên, duy trì nhiễm khuẩn tiết niệu. Chừng nào vẫn còn ứ đọng trong bàng quang thì nhiễm khuẩn không thể hết và dễ tái phát trong thời gian ngắn. Nếu có trở ngại cho sự bài niệu thì dễ có trào ngược từ bàng quang lên niệu quản và qua đó, đưa nhiễm khuẩn lên đến bể thận, thận.

Bệnh viêm cầu thận lan tỏa hiếm gặp ở người già. Trái lại, viêm thận bể thận mạn tính rất phổ biến, trong đó quá nửa là do một bệnh tiết niệu gây tắc đường thải niệu.

2. Thăm dò chức năng thận người già

Ở người già, nước tiểu thường bị nhiễm khuẩn và có nhiều biến đổi.

a. Chất lắng cặn nước tiều cần được xem ngay trong vòng 20 phút, sau khi đi giải, lúc nước giải còn nóng. Sau 20 phút, các hình trụ tan rã hoặc thay đổi nhiều, các hồng cầu, bạch cầu biến dạng, khó xác định.

Đo pH nước giải phải làm ngay sau khi đi tiểu, với một giấy chỉ thị nitrazin.

Tỉ trọng nước giải cho phép kiểm tra khả năng cô đặc của thận (ống thận). Đo tỉ trọng nước giải buổi sáng hoặc tốt hơn là 3 giờ sau khi đái lúc mới dậy, bệnh nhân không ăn uống từ 7 giờ tối hôm trước. Khả năng cô đặc nước giải giảm với tuổi. Sau đây là tỉ trọng tối đa theo lứa tuổi.

1035 lúc 20 tuổi (1027- 1037)

1029 lúc 50 tuổi (1025- 1033)

1026 lúc 65 tuổi (1023- 1030)

1024 lúc 80 tuổi (1021 – 11028)

1022 lúc 90 tuổi (1019- 1026)

Dưới 65 tuổi nếu không đạt tỉ trọng ít nhất là 1024 phải nghi ngờ có bệnh. Sau 90 tuổi, tỉ trọng thấp hơn, khoảng 1020.

b. Việc lấy nước tiểu làm xét nghiệm vi khuẩn cần phải hết sức sạch, hết sức vô khuẩn. Lấy nước tiểu giữa chừng, giữa lúc bệnh nhân đang đi tiểu, ở nam, trước khi tiểu tiện phải rửa sạch đầu bộ phận sinh dục, sát khuẩn ba lần với dung dịch oxyxyamin thủy ngân 1%. ở nữ, nước tiểu lấy tự nhiên không có giá trị vì lẫn với dịch âm đạo nhiễm khuẩn, vì vậy phải lấy qua thông bàng quang.

Thông bàng quang không phải là một thao tác vô hại. Dễ có nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu, hơn nữa, cũng làm bệnh nhân đau.

Chọc dò bàng quang, không nên làm ở người già nữ, vì nước tiều đã nhiễm khuẩn. Nếu bệnh nhân không đứng được để lấy nước giải giữa chừng, có thề thông bàng quang.

Để làm xét nghiệm vi khuẩn, mẫu nước tiểu phải được đưa nhanh chóng đến phòng xét nghiệm, để chậm không còn giá trị.

c. về các xét nghiệm máu. Nồng độ creatinin phản ánh trung thực hơn chức năng lọc cầu thận. Nó ít chịu ảnh hưởng của các yếu tố ngoài thận như urê máu. Trong suy thận nhẹ, nòng độ creatinin tảng sớm hơn urê. Creatinin máu ở người già là một xét nghiệm tốt, cho phép phát hiện sớm suy thận và theo dõi sự biến chuyển của bệnh từ lúc còn nhẹ. Nhưng creatinin máu, sau đó không tăng nhiều mặc dù suy thận đã nặng. Lúc này urê máu phản ánh tình trạng thận tốt hơn.

Nồng độ urê chịu ảnh hưởng nhiều của các yếu tố ngoài thận. Khi urê cao mà creatinin gần bình thường, có thể cỏ suy thận chức năng (do mất
nước, suy tim, nhịn đói, chế độ ăn nhiều protein).

Axit uric máu là một xét nghiệm khá nhạy trong viêm thận, bể thận mạn tính. Trong tiến triển của bệnh này, axit uric máu tăng trước cả creatinin máu, còn urê máu thì về sau mới tăng.

Suy thận mạn thường kèm theo thiếu máu đẳng sắc, trong viêm bể thận – thận mạn tính, tốc độ lắng máu lên cao. cần theo dõi kali máu và natri máu.

Sau đây là bảng tóm tắt thay đổi của một số chất trong máu (mEq/l) theo tuổi (Frey).

Dưới đây là bảng tóm tắt thay đổi theo tuổi của một số chất trong nước tiểu (mức lọc ml/ph/1,73m² với thể tích nước giải từ 0,6 đến 1,0 ml/phút (Frey).

3. Nhiễm khuẩn kinh diễn đường tiết niệu

Tất cả các nhiễm khuẩn kinh diễn hoặc hay tái phát đường tiết niệu đều phải tìm nguyên nhân gây tắc vì ứ đọng nước giải là một điều kiện gây nhiễm khuẩn và làm cho điều trị ít kết quả.

Về nguyên tắc, lúc đầu nhiễm khuẩn chỉ do một vi khuẩn, nhưng về sau có bội nhiễm; vài tháng sau nhiễm khuẩn lần đầu đã có thể thấy 4-5 vi khuẩn khác nhau cùng tòn tại: Coliba-cillus, Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococus, Proteus, …

Những nguyên nhân và những yếu tố tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn kinh diễn thường là: đái tháo đường, hạ kali máu (do dùng quá nhiều thuốc nhuận tràng, xơ gan, chán ăn tinh thần, …), các ổ nhiễm khuẩn ngoài thận tiết niệu (lao phổi, áp xe phổi, viêm túi mật, viêm màng bụng), ung thư nhiễm khuẩn gây suy kiệt, các bệnh tiêu hóa như viêm đại tràng, táo bón, ung thư tiêu hóa (cơ chế, có thề do thận nhạy cảm với độc tố (Colibacillus), các yếu tố di truyền (vô gama globulin, xystin niệu, gút, …); thiếu vitamin A, bất động lâu ngày…

Một số thuốc dùng lâu ngày đã làm giảm sức đê khang cua đuơng tiết niệu và thận đối với nhiễm khuan như! glucococticosteroit, ACTH, opi làm ức chế chức năng vận động của đường tiết niệu, dị ứng thuốc nhất là penixilin và sunfamit, phenaxetin.

Về điều trị: ở giai đoạn đầu, cấp tính cho các loại sunfamit có tác dụng như sunfametoxazol (Gantanol) liều bắt đầu 2g sau đó cứ 12 giò’ cho 1g. Nếu không có kết quả, cần làm kháng sinh đò để chọn kháng sinh cho phù hợp. Có thể cho nitrofurantoin ba lần, mỗi lần lOOmg/ngày trong 10 ngày.

4. Viêm thận – Bể thận mạn tính

a. Về phương diện điều trị, cần phân biệt 2 loại: viêm thận bê thận không do bệnh tiết niệu (không có tắc nghẽn, theo đường máu nguyên phát) và viêm thận – bể thận do bệnh tiết niệu (có tắc nghẽn, ngược dòng, thứ phát). Loại đầu gặp chủ yếu ở nữ, thường cả hai bên; nhiêm khuân có thể là nguyên nhân, nhưng đôi khi cũng có thể là hậu quả của bệnh thận. Loại thứ hai gặp chủ yếu ở nam.

b. Chẩn đoán: thường chậm vì các triệu chứng không rõ rệt, chỉ có: mệt mỏi kéo dài, sức khỏe toàn thân kém dần, thiếu máu tốc độ lắng máu cao, nồng độ axit uric và creatinin trong huyết thanh tăng.

Chẩn đoán phải dựa vào các xét nghiệm: tìm protein niệu và các chất cặn nhiều lần, cách nhau vài ngày hoặc vài tuần, tìm khả năng cô đặc nước tiểu, nghiệm pháp thải PSP, cấy nước tiểu (vi khuẩn quá 100.000/ ml). Cần chú ý phát hiện một bệnh tiết niệu.

c. Sử dụng thuốc, cần căn cứ vào mức độ suy thận. Tốt nhất là sử dụng các thuốc chuyển hóa nhanh, đào thải qua đường mật hoặc tiêu hóa không bị ảnh hưởng do bệnh thận như erytromyxin (erytroxin, iloson…) và doxyxyclin (vibramyxin). Các thuốc đó có thể sử dụng với liêu thông thường ngay cả khi vô niệu. Cũng có thể dùng penixilin thường và các loại penixilin bán tổng hợp. cần chú ý là một số kháng sinh như penixilin có kèm theo natri và kali (1,5 mEq kali cho 1 triệu đơn vị penixilin).

Streptomyxin và gentamyxin là các thuốc chỉ đào thải qua thận. Vì vậy hạn chế dùng, nhất là urê máu đã cao.

Điều trị viêm thận bể thận mạn rất lâu. Với loại mới xuât hiện, chưa đến một năm và chưa dùng thuốc gì, thì điều trị phải ít nhất một tháng. Nêu nước giải đã hết vi khuẩn, phải điều trị củng cố từng đựt hai tuần, mỗi đợt cách nhau hai tuần trong ba tháng; hàng tháng đều phải cấy nưó’c giải.

Nếu không có kết quả phải điều trị trong ba tháng, mỗi tháng nghỉ ngơi hai ngày trước khi cấy nước tiểu và làm kháng sinh đồ.

5. Đái không kiềm chế được

Đái không kiềm chế được là lí do đến khám bệnh của 10-20% người già.

Có rất nhiều nguyên nhân. Có yếu tố toàn thân như thiếu oxy máu, trạng thái nhiễm độc, nhiễm khuẩn, rối loạn điện giải, trạng thái lú lẫn. Có yếu tố tại chỗ như nhiễm khuẩn tiết niệu, sung huyết bàng quang, phì đại tuyến tiền liệt, viêm âm đạo tuổi già, u …

Khi có chứng tiểu không kiềm chế được, phải khám tại chỗ, toàn thân và điều trị nguyên nhân. Tránh để thành bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu kinh diễn. Cho bệnh nhân dậy sớm: các cơ tròn hoạt động tốt hơn ở tư thế ngồi và đứng so với khi nằm.

Tạo cho bệnh nhân điều kiện tiều hết, cứ hai giờ một lần.Khi tất cả các nghiệm pháp đều vô hiệu thì phải để ống thông bàng quang.

6. Tuyến tiền liệt ở người già

Phì đại tuyến tiền liệt tăng song song với tuổi già. Thường chỉ phát hiện phì đại tuyến tiền liệt khi đã cỏ bí tiểu kinh diễn. Những trường hợp ta nghĩ đến bệnh tuyến tiền liệt có thể là do nhân có bội nhiễm gây tiểu khó, sốt; hoặc nhân có tiểu ra máu do tuyến tiền liệt sung huyết mạnh; hoặc vì bệnh nhân suy nhược, buồn ngủ do urê cao, đòi hỏi khám toàn diện, hoặc có phù, có khối u ở bụng.

Chẩn đoán dựa vào thăm dò trực tràng để đánh giá thể tích, mật độ, khả năng di động của tuyến tiền liệt. Nó không cho phép đánh giá mức độ hẹp niệu đạo vì loại tuyến tiền liệt xơ chai mặc dù nhỏ, lại nguy hiểm hơn loại u tuyến to. Soi bàng quang – niệu đạo cho phép đánh giá mức độ ứ nước giải, tình trạng bàng quang, mức độ lồi của thùy tuyến tiền liệt ở cổ bàng quang và lòng niệu đạo sau. Có thể dùng siêu âm đánh giá khối u và chụp bàng quang (XQ) đánh giá ứ đọng nước tiểu.

Về điều trị có thể sử dụng ba nghiệm pháp:

• Điều trị chống sung huyết đơn thuần: loại trừ các nguyên nhân gây sung huyết như gia vị, bia, tư thế ngồi lâu. Nên tập thói quen cứ khoảng 1 đến 1 giờ rưỡi lại đi bộ ngắn và đi giải.
• Sử dụng hocmon: cho loại sinh progesteron (gestagene) uống hoặc tiêm bắp hàng tuần, kết quả đạt sau 3-6 tuần. Mỗi năm cần 2-3 đựt như vậy.
• Cắt bỏ tuyến tiền liệt bằng phẫu thuật hoặc bằng cắt nội soi

Chỉ định điều trị có thể tóm tắt như sau