(Temps de Céphaline Kaolin [TCK], Temps de céphaline + Activateur [TCA] / Partial Hromboplastin Time [PTT], Activated Partial Thromboplastin Time [APTT])
Nhắc lại sinh lý
Quá trình đông máu và cầm máu xẩy ra theo nhiều bước và có liên quan với hoạt động chức năng thích hợp của một loạt các yếu tố đông máu và nhiều chất liên quan khác. Quá trình đông máu gồm 2 con đường chính (con đường nội sinh và con đường ngoại sinh) và một con đường chung dẫn tới hình thành fibrin (Xem Hình 1).
Con đường đông máu nội sinh cần tới sự tham gia của các yếu tố đông máu:
- Prekallikrein (yếu tố Fletcher).
- Kiniogen cóTrọng lượng phân tửcao (yếu tố Fitzgerald).
- Yếu tố XII (yếu tố Hageman).
- Yếu tố XI (yếu tố Rosenthal).
- Yếu tố IX (yếu tố chống ưa chảy máu B).
- Yếu tố Vlllc (yếu tố chống ưa chảy máu A).
Con đường đông máu ngoại sinh cần tới sự tham gia của các yếu tố đông máu:
- Yếu tố III (thrombolastin tổ chức).
- Yếu tố VII (proconvertin).
Con đường đông máu chung cần tới sự tham gia của các yếu tố đông máu:
- Yếu tố X (yếu tố Stuart).
- Yếu tố V (proaccelerin).
- Yếu tố II (prothrombin).
- Fibrinogen.
Thời gian cephalin hay thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa được đo bằng thời gian đông máu của một huyết tương nghèo tiểu cầu sau khi đã được cho thêm lạl canxi cùng với sự có mặt của phospholipid (cephalin hay partial thromboplastin) và chất hoạt hoá đối với prekallikrein và yếu tố XII. Chất hoạt hoá đối với prekallikrein có thể là kaolin (đó là nguồn gốc của thuật ngữ TCK: thời gian cephalin kaolin [Temps decéphaline + kaolin]), acid ellagic, Silicat..vv. (đó là nguồn gốc của thuật ngữ TCA: Thời gian cephalin với chất hoạt hóa [temps de céphaline + activateur]).
Như vậy, thời gian cephalin hay thời gian thromboplastin từng phần/ hoạt hóa đánh giá toàn bộ con đường nội sinh và con đường chung của quá trình đông máu.
Có thể thấy trong y văn nhiều từ đồng nghĩa khác nhau phản ánh thời gian cephalin hay thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa. Các thuật ngữ này cùng mô tả sự thăm dò đông máu, song có các tên gọi khác nhau:
- Thời gian hoạt hóa Cephalin (Temps de Céphaline Active [TCA]) hay thời gian cephalin với chất hoạt hoá (Temps de Céphaline avec activateur [TCA]).
- Thời gian Cephalin Kaolin (Temps de Céphaline Kaolin [TCK]).
- Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (Temps de Thromboplastine Partiel Active [TTPA] trong tiếng Pháp hay Activated Partial Thromboplastin Time [APTT] trong tiếng Anh).
- Thời gian thromboplastin từng phần (Partial Thromboplastin Time [PTT]).
Mục đích và chỉ định xét nghiệm
Xét nghiệm thường được chỉ định để:
1. Thăm dò các bệnh gây chảy máu: xét nghiệm thường được chi định để phát hiện các chảy máu do thiếu hụt hay khiếm khuyết các yếu tố đông máu liên quan với con đường nội sinh gây nên. xét nghiệm cơ bản để phát hiện các trường hợp ưa chảy máu (hemophilie) typ A hay B ngay cả các thể nhẹ.
2. Làm bilan đông máu trước mổ.
3. Theo dõi các bệnh nhân được điều trị bằng heparin.
4. Đánh giá mức độ nặng của một bệnh lý gan hay tình trạng đông máu rải rác trong lòng mạch.
Cách lấy bệnh phẩm
xét nghiệm được thực hiện trên huyết tương, ồng chứa chất chống đông citrat 3,8% (1 thể tích citrat cho 9 thể tích máu). Không nhất thiết cần yêu cầu bệnh nhân phải nhịn ăn trước khi lấy máu xét nghiệm.
Nếu bệnh nhân đang được chỉ định dùng heparin TM ngắt quãng, tiến hành lấy mẫu máu để xét nghiệm APTT từ 30 – 60 phút trước mũi tiêm heparin kế tiếp. Neu bệnh nhân đang được truyền heparin tĩnh mạch liên tục có/thể lấy mẫu máu để xét nghiệm APTT bất kỳ lúc nào tùy chỉ định của thầy thuốc/
Khi lấy mẫu máu để xét nghiệm nhất thiết phải tuân thủ:
1. Lấy đủ thể tích máu vào ống nghiệm để đảm bảo tỷ lệ máu/ chất chống đông (lấy không đủ thể tích máu có thể gây thừa chất chống đông và làm sai kết quả).
2. Lắc ống nghiệm nhiều lần một cách thận trọng để trộn citrat với máu (nếu không, sẽ tạo cục máu đông và không thể tiến hành xét nghiệm được).
3. Nếu bệnh nhân đang được chỉ định truyền heparin TM liên tục, cần giải thích và thông báo cho bệnh nhân là nhân viên y tế sẽ tiến hành lấy máu hàng ngày làm xét nghiệm APTT để theo dõi đáp ứng với điều trị bằng thuốc chống đông mà bệnh nhân đang sử dụng.
4. Không được lấy máu từ tay đang được đặt đường truyền heparin TM liên tục.
5. Nếu muốn lấy mầu máu từ đường truyền động mạch có bóng áp lực và hệ thống tráng đường truyền có heparin, cần loại bỏ ít nhất 10 mL máu đầu tiên hút ra từ đường truyền ĐM.
Giá trị bình thường
- APTT: 25 – 35 giây tuỳ theo các thuốc thử được sử dụng.
- PTT: 60 – 90 giây.
- Kết quả bị kéo dài hơn một chút ờ trẻ nhó và có thề bị rút ngắn một chút ở người có tuổi.
- Ngưỡng điều trị đối với các bệnh nhân đang dùng heparin: 1,5- 2,5 lần so với giá trị chứng.
Ghi chú: Các phòng xét nghiệm sẽ đưa ra các giá trị PTT và APTT tham chiếu của mình cùng với giá trị chứng. Thời gian chứng sẽ thay đối tùy theo thuốc thử và phương pháp xét nghiệm được sử dụng, song nói chung thời gian này dao động trong khoảng 25 -35 giây. Một khác biệt < 6 giây giữa kết quả xét nghiệm APTT của bệnh nhân và thời gian chứng thường được coi là giá trị có thể chấp
Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa bị kéo dài
Các nguyên nhân chính thường gặp là:
1. Thiếu hụt đơn lẻ các yếu tố đông máu:
- Thiếu hụt yếu tố XII.
- Thiếu hụt yếu tố XI.
- Thiếu hụt yếu tố VIIIc (bệnh ưa chảy máu [hemophilia] A).
- Thiếu hụt yéu tố IX (bệnh ưa chảy máu
- B).
- Thiếu hụt yếu tố X.
- Thiếu hụt yếu tố V.
- Thiếu hụt yếu tố II (hypoprothrombinemia).
2. Thiếu hụt fibrinogen hay không có fibrinogen máu (afibrin ogenemia).
3. Tình trạng rối loạn fibrinogen máu (dysfibrinogenemia).
4. Bệnh Von Willebrand.
5. Có chất chống đông lưu hành (cơ thể hình thành một globulin miễn dịch lưu hành trong tuần hoàn chống lại một hay nhiều yếu tố đông máu của chính mình).
6. Đang điều trị chống đông (Vd: heparin, kháng vitamin K).
7. Bệnh lý của gan (Vd: xơ gan, viêm gan cấp hay mạn tính nặng).
8. Đông máu rải rác trong lòng mạch.
9. Nhau bong non (abruptio placentae).
10. Truyền máu tự thân.
11. Sau phẫu thuật tim.
12. Lọc máu.
13. Hội chứng giảm hấp thu.
14. Thiếu vitamin K.
Ghi chú:
- Trong trường hợp bị thiếu hụt các yếu tố đông máu: Trộn huyết tương của bệnh nhân với huyết tương chứng sẽ đưa thời gian cephalin trở lại giá trị bình thường.
- Trong trường hợp có chất chống đông lưu hành: Trộn huyết tương của bệnh nhân với huyết tương chứng sẽ không đưa được thời gian cephalin trờ lại giá trị bình thường.
Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa bị rút ngắn
Bất thường này thường không mang ý nghĩa bệnh lý, tuy vậy có thể gặp trong:
1. Các tình trạng chảy máu cấp.
2. Ung thư giai đoạn tiến triển nặng.
3. Tình trạng tăng đông.
4. Giai đoạn rất sớm của tình trạng đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC).
Các yếu tố góp phân làm thay đổi kết quả xét nghiệm
- Mầu bệnh phẩm bị vỡ hồng cầu có thể làm thay đổi kết quả xét nghiệm.
- Khi lấy mẫu bệnh phẩm khó khăn, không tuân thủ đúng tỷ lệ máu/chất chống đông (1 thể tích citrat cho 9 thể tích máu), hay để bệnh phẩm quá lâu sau khi lấy máu cũng có thế làm thay đổi kết quả xét nghiệm.
- Có kháng thể chống đông lưu hành typ lupus có thể làm tăng thời gian APTT. Nồng độ hematocrit cao hay thấp có thề có tác động giao thoa tới kết quả xét nghiệm do tác động trên nồng độ citrat có ừong ống nghiệm lấy máu xét nghiệm.
- Các thuốc có thể làm tăng thời gian APTT là: Kháng sinh, asparaginase, aspirin, cholestyramin, cyclophosphamid, enoxaparin, quinin, thuốc tiêu fibrin, warfarin.
Lợi ích của xác định thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa
- Nếu thời gian prothrombin (PT) bình thường và tình trạng kéo dài thời gian TCA có thế được điều chỉnh trở lại bình thường khi cho thêm huyết tương chứng (với thể tích tương đương), tình trạng này có thể gặp trong các tình huống sau:
1. xét nghiệm cho phép đánh giá (bằng một xét nghiệm tổng thể và giản đơn) các yếu tố huyết tương của con đường nội sinh (yếu tố đông máu VIII, IX, XI và XII, prekallicrein và kininogen có trọng lượng phân tử cao) và các yếu tố huyết tương của con đường chung của quá trình đông máu (yếu to X, V và II). Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (TCA) bị kéo dài sẽ được phân tích đồng thời với kết quả của thời gian prothrombin (PT):
■ Bệnh ưa chảy máu (hemophilia) A và B, mức độ vừa đến nặng.
■ Có thiếu hụt bẩnr sĩhlrỹếu tố XI (đây có thể sẽ là nguyên nhân gây tình trạng chảy máu sau mổ); Thiếu hụt yếu tố XII, prekallicrein hay kininogen có trọng lượng phân tử cao (song không gây bất kỳ một nguy cơ chảy máu nào cho bệnh nhân).
- Nếu thời gian prothrombin (PT) bình thường hay bất thường song tình trạng kéo dài thời gian TCA không thể điều chỉnh trở lại bình thường khi cho thêm huyết tương chứng (với thể tích tương đương), tình trạng này có thể gặp khi bệnh nhân có chất chống đông lưu hành (anticoagulant circulant). Chất chống đông lưu hành này có thể có tác dụng đối kháng đặc hiệu đối với yếu to VIII hay yếu tố IX (có thể gây ra các biến chứng chảy máu hay chỉ có hoạt tính kháng prothrombinase và không gây bất kỳ nguy cơ chảy máu nào đối với bệnh nhân). Tiến hành phân biệt hai loại chất chống đông lưu hành trên rất quan trọng trước khi chỉ định can thiệp phẫu thuật cho các bệnh nhân loại này và thường cần thiết phải định lượng chuyên biệt các yếu tố VIII, IX và đôi khi yểu to XI (xem thêm bài Xét nghiệm các yếu to đông máu).
2. xét nghiệm cũng thường được sử dụng để theo dõi điều trị heparin: heparin gây bất hoạt prothrombin và ngăn sự hình thành thromboplastin. Vì vậy trong các tình trạng bệnh lý cần cho truyền heparin tĩnh mạch liên tục để dự phòng huyết khối mạch máu, điều quan trọng là phải đảm bảo đáp ứng của bệnh nhân đối với điều trị chống đông phải thỏa đáng (tức là đủ để dự phòng hiệu quả hình thành cục đông fibrin, song lại không quá nhiều để gây tình trạng chảy máu tự phát). Sự cân bằng này có thể theo dõi được bằng xét nghiệm APTT:
- Giá trị APTT khi tiến hành điều trị chống đông (heparin) dài gấp 1,5 – 2,5 lần so với thời gian chứng.
- Nếu giá trị APTT giảm thấp hơn ngưỡng điều trị mong muốn ở bệnh nhân đang dùng heparin, cần tăng liều thuốc chống đông.
- Nếu giá trị của APTT > 100 giây, bệnh nhân sẽ có nguy cơ cao bị chảy máu tự phát: chảy máu cam, chảy máu niêm mạc miệng, đau vùng thắt lưng có thể do chảy máu gây máu tụ sau phúc mạc, đau khớp, xuất hiện các vùng bầm tím tụ máu dưới da, ban xuất huyết, đái máu đại thể và vi thể hay phân đen.
- Trong trường hợp xẩy ra tình trạng quá liều heparin gây biến chứng chảy máu, cần dùng chất đối kháng tác dụng đặc hiệu (antidote) của heparin là protamin Sulfat (với mỗi 1 mg protamin sẽ trung hòa được 100 đon vị heparin).
Các cảnh báo lâm sàng
Một giá trị APTT bình thường có thể phản ánh chức năng tạo cục đông bình thường song bệnh nhân vẫn có thể bị thiếu hụt đon lẻ từng yếu tố đông máu liên quan ở mức độ từ nhẹ đến vừa. Tình trạng thiếu hụt đon lẻ các yếu tố đông máu này chi gây thay đổi kết quả APTT khi nồng độ bị giảm tới 30 – 40% giá trị bình thường
