(Cardiac Troponin licTn I], Cardiac Troponin T [cTnTl)
Troponin là gì ?
Troponin là các sợi tơ cơ protein (myofibrillar protein) được tìm thấy trong cơ vân và cơ tim. Có hai typ sợi cơ (myofilament): Một loại sợi dày chứa myosin và một loại sợi mỏng bao gồm 3 protein khác nhau: Actin, tropomyosin và troponin. Bản thân troponin là một phức hợp gồm 3 thành phần: Troponin c, I và T. Các troponin tim T và I (còn được biết như Tnl, TnT, cTnl, cTnT) là các protein điều hòa chức năng co bóp đặc hiệu đối với các sợi cơ tim do chúng kiểm soát tình trạng tương tác giữa actin và myosin trung gian qua canxi (Hình 1). Troponin T gắn với phức hợp troponin thành tropomyosin. Troponin I ức chế actomyosin ATPase liên quan với nồng độ canxi. Troponin c có 4 vị trí gắn với canxi, đóng val trò trung gian cho các tình trạng phụ thuộc canxi.
Trong các cytosol, troponin T được tìm thấy dưới cả dạng tự do và dạng gắn với protein. Bể chứa các troponin T tự do (không gắn với protein) là nguồn gốc của troponin được giải phóng ra trong giai đoạn sớm của tình trạng tổn thương cơ tim. Các troponin gắn với protein được phóng thích từ các thành phần cấu trúc của tế bào cơ tim ở giai đoạn muộn hơn, tương ứng với tình trạng thoái hóa các sợi cơ xẩy ra khi có tổn thương cơ tim không hồi phục.
Khi có tình trạng tổn thương cơ tim, các troponin tim được giải phóng vào máu. Vì vậy, hai troponin tim I và T được sử dụng để xác định Bệnh nhân có bị nhồi máu cơ tim hay bị một tổn thương cơ tim khác (Vd: tình trạng đụng dập tim xẩy ra trong chấn thương ngực). Các troponin tim thường được định lượng cùng với các marker sinh học khác của tim (Vd: CK, CK – MB và myoglobin).
Sau khi xẩy ra tình trạng tổn thương cơ tim, tropinin I sẽ tăng lên trong vòng 3 – 6h, đạt nồng độ đỉnh sau 14 – 20h và trở về bình thường sau 5 -7 ngày. Troponin T sẽ tăng trong vòng 3 – 12h, đạt nồng độ đỉnh 12 – 24h và trờ về bình thường sau 10-15 ngày.
Mục đích và chỉ định xét nghiệm
Khi Bệnh nhân có biểu hiện đau ngực tới khoa cấp cứu, cần tiến hành ngay lập tức XÉT NGHIỆM định lượng nồng độ troponin. Sau đó XÉT NGHIỆM này được làm lại 2 – 3 lần trong vòng 12 – 16h (thường vào 6h và 12h). Không cần thiết kiểm tra cả hai troponin tim I và T (thông thường, một phòng cấp cứu sẽ tiến hành một trong hai troponin tim nói trên).
Đây là một XÉT NGHIỆM hữu ích được chỉ định để:
- Loại trừ chẩn đoán NMCT cấp.
- Theo dõi hội chứng mạch vành cấp.
- Đánh giá tiên lượng và là một test có thể được sừ dụng để theo dõi các bệnh nhân bị tổn thương tim do các nguyên nhân không liên quan với thiếu máu cục bộ cơ tim.
Cách lấy bệnh phẩm
XÉT NGHIỆM được tiến hành trên huyết thanh. Không nhất thiết cần yêu cầu Bệnh nhân phải nhịn ăn trước khi lấy máu XÉT NGHIỆM.
Giá trị bình thường
- Troponin I huyết thanh: < 0,04 ng/mL hay < 0,04 µg/l.
- Troponin T huyết thanh: < 0,2 ng/mL hay < 0,2 µg/l.
Tăng nồng độ troponin máu
Các nguyên nhân chính thường gặp là:
- Nhồi máu cơ tim.
- Chấn thương đối với cơ tim bao gồm cả phẫu thuật tim.
- Dùng thuốc độc với cơ tim (cardiotoxic drugs) như hóa chất điều trị ung thư, rượu.
- Suy tim ứ huyết (cấp và mạn tính).
- Phình tách động mạch chủ, bệnh van động mạch chù hoặc bệnh cơ tim phì đại.
- Loạn nhịp nhanh, loạn nhịp chậm hoặc block tim.
- Viêm cơ tim.
- Viêm da cơ (dermatomyositis), viêm đa cơ.
- Bệnh thận.
- Viêm màng ngoài tim: Troponin cũng có thể tăng ở < 50% các bệnh nhân bị viêm màng ngoài tim cấp. Một giá trị < 0,5 ng/mL chỉ dẫn là không có tổn thưcmg cơ tim. Một giá trị > 2,0 ng/mL chỉ dẫn có hoại tử cơ tim ở một mức nào đó.
- Tụt huyết áp.
- Tắc mạch phổi.
Các yếu tố góp phần làm thay đổi kết quả xét nghiệm
Không giống với các chất chỉ điểm (marker) tim khác có thể bị tăng lên khi có tình trạng tổn thương cơ vân, nồng độ troponin nói chung (nhất là cTn I) không bị tác động do tiêm chọc nhiều lần vào cơ, chấn thương, gắng sức thể lực quá mạnh hay do dùng thuốc khiến chất chỉ điểm tim này có tính đặc hiệu cao trong đánh giá tổn thương cơ tim. Sự có mặt của fibrin do tình trạng co cục đông không hoàn toàn có thể gây phản ứng dương tính giả.
Lợi ích của xét nghiệmđịnh lượng troponin
1. Troponin tim là XÉT NGHIỆM được ưu tiên lựa chọn để chẩn đoán hội chứng vành cấp. Các troponin tim giúp xác nhận chẩn đoán tình trạng hoại tử cơ tim không hồi phục (Vd: tình trạng thiếu oxy cơ tim, đụng giập viêm) ngay cả khi các thay đổi điện tim hoặc XÉT NGHIỆMCPK-MB không giúp chẩn đoán xác định (gặp ở < 50% các bệnh nhân có hội chứng vành cấp).
- Xét nghiệmcTn theo seri bình thường giúp loại trừ khả năng có hoại tử cơ tim.
- Ó bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng phù hợp với hội chứng vành cấp, một nồng độ đỉnh troponin vượt hơn giá trị 99th độ bách phân vị so với nhóm chứng tham chiếu cần được xem xét như một dấu hiệu chỉ dẫn cho gia tăng tỷ lệ tử vong, nhồi máu cơ tim và bị sự cố thiếu máu cục bộ tái phát.
- Bệnh nhân bị hội chứng vành cấp và có kết qủa cTnl và cTnT cao hơn giới hạn quyết định cần được xếp như là có tình trạng tổn thương cơ tim và thuộc loại có nguy cơ cao.
- Thời gian tăng kéo dài của troponin sau sự cố tổn thương cơ tim (< 9 ngày đối với cTnl và < 14 ngày đối với cTnT) mang lại cửa sổ chẩn đoán dài hơn so với CK-MB song có thể khiến khó phát hiện tình trạng tái nhồi máu.
- cTn cũng là một test nhạy như Ck-MB trong vòng 48 giờ đầu tiên sau NMCT cấp (>85% phù họp với kết quả CK-MB) với độ nhạy là 33% từ 0-2 giờ; 50% từ 2-4 giờ; 75% từ 4-8 giờ và đạt tới mức 100% từ giờ thứ 8 trở đi sau khi khởi phát đau ngực. Nó có thể mất < 12 giờ ở tất cả các bệnh nhân để cho thấy có tình trạng tăng ý nghĩa. Độ nhạy của test vẫn cao trong vòng 6 ngày. Độ đặc hiệu đạt gần 100%.
2. Các giá trị cTn làm theo seri có thể là chỉ dẫn để đánh giá tình trạng thải tim ghép từ người cho không có quan hệ huyết thống (allograft).
3. Định lượng troponin cũng là một XÉT NGHIỆM hữu ích giúp chẩn đoán phân biệt các tình trạng tổn thương cơ vân. Giá trị cTn bình thường giúp loại trừ tình trạng hoại tử cơ tim ờ bệnh nhân có tăng CPK nguồn gốc tổn thương cơ vân.
4. XÉT NGHIỆM hữu ích để chẩn đoán NMCT cấp trước mổ khi CK-MB có thể tăng do tổn thương cơ vân đi kèm.
Các hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên y học bằng chứng
Phải tiến hành định lượng các chất chỉ điểm (marker) sinh học đánh giá tình trạng tổn thương tim cho tất cả các Bệnh nhân có biểu hiện khó chịu ở vùng ngực gợi ý có hội chứng vành cấp.
Một troponin tim đặc hiệu (T hay I) được coi là marker được ưu tiên lựa chọn, và nếu có sẵn để thực hiện, cần chỉ định XÉT NGHIỆMđịnh lượng troponin này cho tất cả các Bệnh nhân.
Các cảnh báo lâm sàng
– Trên lâm sàng, giải thích kết quả định lượng troponin cần được xem xét đồng thời với các kết quả xét nghiệmkhác:
■ Khi tăng nồng độ troponin xẩy ra đồng thời với bất thường điện tâm đồ: Nhiều khả năng Bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp.
■ Khi tăng nồng độ troponin song nồng độ CK, CK – MB và myoglobin máu bình thường: Tình trạng tổn thương cơ tim có thể đã xẩy ra > 24h trước đó.
■ Khi nồng độ troponin bình thường đi kèm với tăng nồng độ CK và CK – MB: Nhiều khả năng tình trạng bệnh lý nguyên nhân liên quan với cơ vân hơn là với cơ tim.
– Một điều quan trọng cần được nhấn mạnh là chi nên sư dụng XÉT NGHIỆM định lượng nồng độ troponin chỉ như một thành phần ương toàn bộ bệnh cảnh lâm sàng, cần tiến hành khai thác tiền sư và bệnh sừ của Bệnh nhân, khám thực thế và làm các XÉT NGHIỆM khác (Vd: điện tâm đồ) đề chẩn đoán bệnh mạch vành.
Độc giả cẩn tham khảo thêm:
Apple FS, Jesse RL, Newby LK, et al. National Academy of Clinical Biochemistry. National Academy of Clinical Biochemistry and IFCC Committee for Standardization of Markers of Cardiac Damage Laboratory Medicine Practice Guidelines: Analytical issues for biochemical markers of acute coronary syndromes. Clin Chem. 2007; 53(4): 547-551.
Jaffe AS. The clinical impact of the universal diagnosis of myocardial infarction. Clin Chem Lab Med. 2008; 46 (11): 1485-1488.
Morrow DA, Cannon CP, Jesse RL, et al. National Academy of Clinical Biochemistry. National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines: Clinical characteristics and utilization of biochemical markers in acute coronary syndrome. Circulation. 2007; 115(13):e356-375.
Roongsritong c, Warraich I, Bradley c. Common causes of troponin elevations in the absence of acute myocardial infarction incidence and clinical significance. Chest. 2004; 125(5): 1877-1884.
Starrow AB, Apple FS, Wu AH, et al. National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines: point of care testing, oversight, and administration of cardiac biomarkers for acute coronary syndromes. Point Care. 2007; 6(4): 215-222.
Thygesen K, Alpert JS, White HD. Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J. 2007; 28:2525-2538; Circulation 2007; 116: 2634-2653; J Am Coll Cardiol. 2007; 50:2173-2195.
