LACTAT DEHYDROGENASE (LDH) và CÁC ISOENZYM CỦA LDH

(Lacticodéhydrogénase [LDH] / Lactate Dehydrogenase and Lactate Dehydrogenase Isoenzymes)

Nhắc lại sinh lý

Lactat dehydrogenase LDH là một enzym gồm 4 tiểu đơn vị (tetrameric enzyme) xúc tác phản-ứng chuyển đổi pyruvat <=> lactat. LDH có mặt trong bào tương của hết các mô của cơ thể và được giải phóng khi có tình trạng hủy tế bào.

Các cơ quan giàu LDH được liệt kê dưới đây theo mức độ giảm dần:

• Cơ vân
• Gan
• Thận
• Cơ tim
• Hạch bạch huyết
• Lách
• Não
• Dạ dày
• Tụy tạng
• hồng cầu
• BC

Điện di LDH chép tách biệt 5 loại isoenzym khác biệt: LDH,(H[4]), LDH2 (H[3]M LDH; (H[2]M[2]), LDH4 (HM[3] và LDH5 (M[4]). Mỗi isoenzym đặc hiệu cho một hay nhiều cơ quan nội tạng. Tính đặc hiệu tổ chức của các isoenzym uDH là do tình trạng tổng hợp đặc hiệu tổ chức (tissue-specific syntnes s các tiểu đơn vị theo một tỷ lệ được xác định rõ (Vd: các tế bào cơ tim tổng hợp ưu tiên tiểu đơn vị H, trái lại các tế bào gan tổng hợp gần như duy nhất tiểu đơn vị M. Cơ vân cũng tổng hợp các tiểu đơn vị M). Như vậy, xác định các isoenzym của LDH cho phép định hướng chẩn đoán, trong đó các dạng LDH-1 và LDH5 là các isoenzym rất thường được sử dụng để chỉ dẫn tình trạng bệnh lý của tim (LDH-1) và gan (LDH5) (Bảng 1). Song không thể sử dụng đơn độc isoenzym LDH khi không kết nối với bệnh sử và lâm sàng để chẩn đoán chính xác bệnh.

Các isoenzym của LDH và nguồn gốc chính của soenzym này là:

• LDH1: Cơ tim và hồng cầu.
• LDH2: Hệ thống lưới nội mô (reticuloendothelial system).
• LDH3: Phổi.
• LDH4: Thận, tụy và rau thai.
• LDH4: Gan và cơ vân.

LDH cùng với aspartat aminotransferase (AST) và creatin kinase (CK) kinh điển đã được đánh giá ở các trường hợp Bệnh nhân nghi ngờ bị nhồi máu cơ tim, Hiện tại do sử dụng rộng rãi XÉT NGHIỆM định lượng nồng độ troponin đã làm giảm nhiều chỉ định xét nghiệm LDH để chẩn đoán nhồi máu cơ tim. Trong nhồi máu cơ tim điển hình, LDH tăng vào khoảng giờ thứ 8 đạt tới mức đỉnh vào giờ 48 và trở lại bình thường vào ngày 12 – 15. Giá trị định có thể lên tới 300 – 800 IU/L. Như vậy, enzym này xuất hiện hơi muộn hơn so với CPK và AST (ASAT), song lại tồn tại trong một thời gian dài hơn các enzym kể trên. Vì vậy, các xét nghiệm này có thể giúp phát hiện một NMCT ở giai đoạn bán cấp (7 ngày sau nhồi máu) khi hoạt độ các enzym AST ASAT) và CPK đã trở về giá trị bình thường.

Trong các bệnh lý của gan, LDH chủ yếu tăng cao trong các tổn thương tế bào gan: Viêm gan nhiễm khuẩn, nhiễm độc, do thuốc, xâm nhiễm di căn… Trái lại LDH ít hay không tăng cao trong các tổn thương gây ứ mật.

Trong dịch màng phổi hay dịch cổ chướng, xác định hàm ượng LDH giúp phân biệt dịch thấm với dịch tiết:

• VỚI dịch tiết: Tỷ lệ LDH của dịch/LDH của máu thường > 0,6
• Với dịch thấm: Tỷ lệ LDH của dịch/LDH của máu thường < 0.6

Mục đích và chỉ định xét nghiệm

Gia tăng hoạt độ các LDH chứng tỏ có tình trạng hoại tử tế bào, vì vậy XÉT NGHIỆM thường được chỉ định để:

• Theo dõi tình trạng hoạt động của khỏi u liên quan với cơ quan tạo máu và ung thư phổi.
• Chẩn đoán và theo dõi bệnh gan và bệnh thận.
• Sau nhồi máu cơ tun cáp mặc dù chỉ định này hiện tại gần như được thay thế bằng các marker tim khác như troponm.
• Theo dõi tình trạng tan máu trên invivo (Vd: thiếu máu tan máu) học invitro (gia tạo liên quan với kỹ thuật xét nghiệm).

Cách lấy bệnh phẩm

XÉT NGHIỆM được tiến hành trên huyết thanh. Không cần yêu cầu Bệnh nhân phải nhịn ăn trước khi lấy máu XÉT NGHIỆM.

Chú ý:

Hoạt độ LDH trong hồng cầu cao gấp 100 lần so với hoạt độ enzym này trong huyết thanh. Vì vậy tất cả các tình trạng vỡ hồng cầu có thể làm XÉT NGHIỆM mất chính xác.

Giá trị bình thường

LDH toàn phần: 110-210 IU/L hay 1,83 – 3,50 ukat/L.

Các Isoenzym cua LDH:

• LDH1: 17-27%
• LDH2: 28 – 38%
• LDH3: 17-28%
• LDH4: 5 – 15%
• LDH5: 5 – 15%

Tăng hoạt độ LDH toàn phần

Các nguyên nhân chính thường gặp là:

1. Bệnh lý tìm

• NMCT: Hoạt độ LDH tăng lên trong vòng 10 – 12h, đạt mức đỉnh trong vòng 48 – 2h (gấp khoảng x3 lần bình thường). Trước đây hoạt độ LDH được sử dụng để chẩn đoán các tình trạng NMCT muộn do có tăng kéo dài từ 10 – 14 ngày hoạt độ enzym này. Một kết quả LDH > 2000 IU gợi ý tiên lượng tồi. Một tỷ lệ LDH- l/LDH-2 > 1 (LDH bị đảo hướng [“flipped LDH”]) cũng có thể xảy ra trong nhồi máu thận cấp, tan máu, một số rối loạn cơ, có thai và một số bệnh lý ung thư.
• Suy tim ứ huyết: Các isoenzym của LDH có thể bình thường hoặc LDH-5 tăng cao do ứ huyết gan.
• Đặt van tim nhân tạo sẽ gây tan máu mạn và gây tăng LDH toàn phần, LDH-1 và LDH-2. Tình trạng này cũng thường được gặp trước mổ ở các Bệnh nhân có bất thường huyết động nặng do bệnh van tim.
• Phẫu thuật tim: Tăng hoạt động LDH < 2 lần bình thường khi bệnh nhân không chạy tim phổi máy và trở lại giá trị bình thường trong vòng 3 -4 ngày. Khi bệnh nhân được chạy tim phối máy, nồng độ LDH có thẻ tăng 4 – 6 lần so với giá trị bình thường. Mức độ tăng càng thấy rõ hơn khi bệnh nhân được truyền máu trữ lâu ngày.
• Tăng LDH cũng đã được mô tả trong viêm cơ tim cấp và thấp tim cấp.

2. Bệnh lý cơ vân

• Tăng rõ rệt LDH-5 thường xảy ra khi có tổn thương cơ vân do thiếu oxy cấp (anoxic injury of striated muscle): Ví dụ trong hội chứng vùi lấp.
• Bỏng và chấn thương do nhiệt hoặc điện: Gây tăng rõ rệt LDH toàn phần và LDH-5.
• Viêm da cơ.
• Viêm đa cơ.
• Loạn dưỡng cơ của Duchene.

3. Bệnh lý gan

• Xơ gan, vàng da tắc mật thường gây tăng vừa LDH.
• Viêm gan: Tăng rõ rệt nhất là LDH-5 và tình trạng tăng này xẩy ra trong giai đoạn trước khi có biếu hiện triệu chứng, và tăng cao nhất trong thời gian xuất hiện hoàng đản. Một tỷ lệ ALT/LDH hoặc AST/LDH trong vòng 24 giờ nhập viện > 1,5 là một dấu hiệu ủng hộ cho viêm gan cấp do ngộ độc acetaminophen hoặc thiếu máu cục bộ tế bào gan.
• Các bệnh lý viêm gan có thể gặp bao gồm:
  • Nhiễm khuẩn (viêm gan A, B, không phải A không phải B, tăng Bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng, nhiễm cytomegalovirus, bệnh do toxoplasma).
  • Viêm gan nhiềm độc (Vd: do CCỈ4, amanit phalloide).
  • Viêm gan do rượu.
  • Viêm gan do thuốc (Vd: do rifampicin, INH, salycylat, chlorpromazin). Hoại tử gan cấp hoặc hán câp: Di căn gan từ các carcinoma ở nơi khác: Đã có các báo cáo cho thấy một tỷ lệ LDH-4 LDH-5 < 1,05 là bằng chứng gợi ý chẩn đoán carcinoma tế bào gan khi so sánh với tỷ lệ > 1,05 là bằng chứng gợi ý cho chẩn đoán di căn gan ở > 90% các trường hợp. Một loạt các rối loạn chuyển hóa bẩm sinh gây tác động tới gan (Vd: bệnh nhiễm thiết huyết tpps, hội chứng Dubin-Johnson, thoái hóa nhân xám não gan [hepatolenticular degeneration], bệnh Gaucher, bệnh Mc.Ardle).

4. Bệnh lý huyết học

• Thiếu máu Biermer hay thiểu acid folic (tạo hồng cầu không hiệu quả): Tình trạng tăng chủ yếu là LDH- và LDH-1> LDH-2 “đảo chiều”, nhất là khi nồng độ hemoglobin < 8 g/dL. Tan mau ngoài cơ thể (do không ly tâm khi XÉT NGHIỆM hay tách hồng cầu không tốt).
• Thiếu máu do tan máu: Có thể loại bỏ chẩn đoán tan máu nếu LDH-1 và LDH-2 không tăng ở một bệnh nhân thiếu máu. Nồng độ LDH bình thường trong thiếu máu bất san và thiếu máu do thiếu sắt. Ngay cả khi tình trạng thiếu máu rất nặng. Van tim nhân tạo (do tan hồng cầu trên van nhân tạo).

5. Bệnh lý thận

• Nhồi máu vùng vô thận: cần phải loại trừ tình trạng nhồi máu thận nếu LDH-1 (> LDH-2) tăng lên ở bệnh nhân không bị nhồi máu cơ tim hoặc thiếu máu và/hoặc khi tăng LDH không tương xứng với nồng độ AST và ALP.
• Viêm cầu thận: Tăng LDH-1 và LDH-2. Ghép thận. Hội chứng thận hư: LDH có thể tăng nhẹ (LDH-4 và LDH-5).

6. Bệnh lý phổi

• Nhồi máu phổi, tắc mạch phổi: Có tình trạng tăng vừa LDH với tăng LDH-3 song nồng độ AST bình thường trong vòng 24 – 48h sau khi khởi phát đau ngực.
• Bệnh Sarcoidosis.

7. Các khối u ác tính

Tăng trong khoảng 50% các bệnh nhân bị các loại carcinoma đặc khác nhau, nhất là ở các giai đoạn bệnh tiến triển nặng. Bệnh lơxêmi (leucemie) dòng hạt (do nồng độ cao cua LDH trong các BC): Ở bệnh nhân bị ung thư, khi nồng độ LDH càng cao sẽ thường chỉ dẫn tiên lượng tồi hơn.

8. Các bệnh lý khác: Các tình trạng này có thể có liên quan với tan máu, tổn thương gan, cơ vân hoặc cơ tim: Một số bệnh lý nhiễm ký sinh trùng hoặc nhiễm trùng. Viêm tụy cấp. Suy giáp, viêm giáp bán cấp. Bệnh mạch collagen. Tắc ruột. Bệnh lý hệ thần kinh trung ương (Vd: viêm màng não mủ, cháy máu não hoặc tắc mạch não). Do thuốc.

Ghi chú:

1. Tăng LDH kết hợp với tăng transaminase (GOT, GPT) và các CPK giúp hướng tới nguồn gốc cơ hay tim.

2. Tăng LDH kết hợp với tăng ừansaminase (GOT, GPT) song không có tăng CPK giúp hướng tới nguồn gốc gan hay tụy.

3. Tăng LDH đơn lẻ, không kèm tăng transaminase và CPK giúp hướng tới chẩn đoán sau:

• Thiếu máu do tan máu.
• Thiếu máu do thiếu vitamin B 12 hay acid folic.
• Van tim nhân tạo.
• Tắc mạch phổi.
• Nhồi máu thận hay suy thận cấp.
• Nhồi máu cơ tim bán cấp (trong khoảng 7 đến 15 ngày).

Giảm hoạt độ LDH toàn phần

Các nguyên nhân chính thường gặp là:

• Sau tia xạ.
• Thiếu hụt di truyền các tiểu đơn vị.

Các yếu tố góp phần làm thay đổi kết quả xét nghiệm

• Để xảy ra tình trạng bệnh phẩm bị vỡ hồng cầu và Bệnh nhân có gắng sức thể lực quá mức trước khi lấy máu XÉT NGHIỆM sẽ làm thay đổi kết quả XÉT NGHIỆM. Không bao giờ được xét nghiệm mẫu bệnh phẩm bị vỡ hồng cầu do hồng cầu chứa nhiều LDH hcm huyết thanh.
• Bảo quản bệnh phẩm quá lâu, hoặc trong tủ lạnh (4°c quá 12h) sẽ làm mất LDH-5.
• Các thuốc có thể làm tăng hoạt độ LDH là: Rượu, các steroid chuyển hóa, thuốc gây mê, kháng sinh, aspirin, thuốc chẹn bêta giao cảm. clofibrat. diltiazem, fluor, itraconazol, levodopa, thuốc giảm đau gây nghiện mocphin và các dần chất, thuốc chống viêm không phải steroid, nifedipin. paroxetin, procainamid, propyl­ thiouracil, sulfasalazin. verapamil.
• Các thuốc có thể làm giảm hoạt độ LDH là: Vitamin c, oxalat.

Lợi ích của xét nghiệm đo hoạt độ LDH

1. Khi kết hợp với transaminase và CPK, XÉT NGHIỆM cho phép xác định một bệnh lý tim hay cơ vân.

2. Khi kết hợp với transaminase, XÉT NGHIỆM cho phép phát hiện các bệnh lý gan.

3. XÉT NGHIỆM hữu ích trong chẩn đoán tắc mạch phổi (tăng LDH, bilirubin và các sản phẩm thoái biến của fibrin).

4. XÉT NGHIỆM hữu ích trong phân biệt các thiếu máu:

Kết quả LDH tăng cao được thấy trong thiếu máu Biermer. Tăng LDH kết hợp với giảm haptoulobin là bằng chứng hướng nhiều tới thiếu máu do tan máu.

5. Là XÉT NGHIỆM đôi khi được sử dụng để chẩn đoán NMCT. Hiện tại sử dụng LDH để phát hiện NMCT gần như đã được thay thế bằng XÉT NGHIỆM định lượng hoạt độ troponin tim.

6. XÉT NGHIỆM đôi khi được sử dụng để theo dõi tình trạng tiến triển của khối u liên quan gây thiếu máu và ung thư phổi.

7. Xét nghiệm cúa isoenzym của LDH được chỉ định:

Trong quy trinh chẩn đoán một loạt các bệnh liên quan với tim, gan, cơ, thận, phổi và máu và đế chẩn đoán phân biệt LDH được tổng hợp bởi cơ tim với LDH được tổng hợp từ tế bào gan và các nguồn tổng hợp khác của LDH.

XÉT NGHIỆM không thế thiếu trong qua trình chấn đoán và tìm kiếm nguyên nhân gây tăng hoạt độ LDH. Phân tích các thay đổi cảa isoenzym LDH có thể cung cấp thêm thông tin chẩn đoán một số bệnh