1. Giải phẫu sinh lý của tuyến cận giáp

Có 4 tuyến cận giáp, nó nằm ngay sau tuyến giáp, hai tuyến nằm ở cực trên và hai tuyến nằm ở cực dưới tuyến giáp. Mỗi tuyến dài 6mm, rộng 3mm, dày 2mm. Tuyến cận giáp thì khó phân biệt khi phẫu thuật tuyến giáp, vì nó chi như một thùy nhỏ của tuyến giáp, do đó khi cắt tuyến giáp, thường phải tách được tuyến cận giáp riêng ra.

Nếu cắt bỏ phần lớn tuyến cận giáp, chi để lại một phần nhỏ, nó có khả năng phì đại để thực hiện chức năng của cả tuyến. Tuyến cận giáp chủ yếu chứa tế bào chính, nó bài tiết hormon cận giáp.

2.Hóa học của hormon cận giáp

Hormon của tuyến cận giáp là parathor- mon (PTH), đầu tiên nó được tổng hợp trên ribosome ở dạng preprohormon, là một pro- tein có 110 axit amin. Sau đó nó được cắt ra < thành prohormon có 90 axit amin, rồi cắt tiếp thành hormon có 84 axit amin do lưới nội 9 bào tương và bộ Golgi. Cuối cùng nó được bao trong hạt bài tiết ở bào tương của tế bào, có trọng lượng phân tử khoảng 9500.

 3.Tác dụng của hormon cận giáp

Nó có tác dụng trên nồng độ calci và phos- phat trong dịch ngoại bào. Nó làm tăng nồng độ calci, và giảm nồng độ phosphat trong dịch ngoại bào. Sự tăng nồng độ calci là do hai tác dụng: (1) tác dụng của parathormon nhằm tăng sự huy động calci và phosphat từ xương ra máu, và (2) làm giảm sự bài xuất calci do thận. Còn sự giảm nồng độ phosphat là do tác dụng của nó trên thận, làm tăng bài xuất phosphat qua thận, chính tác dụng này làm tăng sự hấp thu phosphat từ xương, để duy trì hằng định nồng độ phosphat máu.

Như vậy parathormon có tác dụng cụ thể trên xương, thận và ruột .

3.1.Tác dụng trên xương

Parathormon có hai tác dụng trên xương, gây ra huy động calci và phosphat từ xương, hay còn gọi là sự hấp thu calci và phosphat: một là pha nhanh, bắt đầu sau vài phút và tăng dần trong nhiều giờ, pha này là do hoạt động của những tế bào xương, đẩy mạnh sự hấp thu calci và phosphat. Pha thứ hai chậm hơn nhiều, cần nhiều ngày hay nhiều tuần mới phát huy đầy đủ, nó làm tăng sinh các tế bào hủy xương (osteoclasts) tiếp theo bởi tăng mạnh hấp thu xương.

3.1.1.Pha nhanh hấp thu calci và phosphat – Sự tiêu xương

Khi cho một liều lớn parathormon, nồng độ ion Ca⁺⁺ trong máu bắt đầu tăng lên. Cơ chế của sự hấp thu xương là như sau: Các tạo cốt bào (osteoblasts) và tế bào xương (osteocytes) hình thành một hệ thông tế bào liên kết, mà nó trải rộng toàn bộ bề mặt xương. Hệ thống này được gọi là hệ thống màng tế bào xương, nó cung cấp một cấu trúc màng ngăn cách xương với dịch ngoại bào. Giữa cấu trúc màng tế bào xương và bản thân xương là một lượng nhỏ chất dịch, gọi là dịch xương đơn thuần. Màng tế bào xương có khả năng bơm ion Ca⁺⁺ từ dịch xương ra dịch ngoại bào, làm cho nồng độ ion Ca⁺⁺ trong dịch xương chi bằng 1/3 dịch ngoại bào, và như thế muối calci phosphat được hấp thu từ xương. Tác dụng này được gọi là sự tiêu xương, nó không ảnh hưởng đến chất khuôn xương, tức là những sợi col- lagen (chiếm đến 95% chất khuôn) và chất nền proteoglycans (chiếm 5% chất khuôn).Khi bơm ngừng hoạt động, nồng độ Ca⁺⁺ dịch xương lại tăng tới mức cao hơn, và muối calci phosphat được tái lắng đọng trong chất khuôn.

Cơ chế parathormon tác dụng như sau: đầu tiên, màng của cả hai loại tế bào, tạo cốt bào và tế bào xương đều có những protein receptor để gắn với PTH. Phức hợp này hoạt hóa mạnh bơm calci, gây nên sự vận chuyển nhanh muối calci phosphat từ những tinh thể xương vô định hình ra dịch ngoại bào. PTH kích thích bơm này bằng cách làm tăng tính thấm Ca⁺⁺ của màng tế bào xương, làm cho calci khuếch tán từ dịch xương vào trong tế bào xương màng. Rồi bơm calci ở phía bên kia của màng tế bào vận chuyển tiếp ion Ca⁺⁺ từ bào tương ra dịch ngoại bào của xương.

3.1.2.Pha chậm của sự hấp thu xương – Sự hoạt hóa hủy cốt bào

Hủy cốt bào không có protein receptor để tiếp nhận PTH, thay vào đó, tạo cốt bào và tế bào xương được hoạt hóa bởi PTH, sẽ phát những tín hiệu tới hủy cốt bào, làm cho chúng bắt đầu hoạt động kéo dài hàng tuần hay hàng tháng, và chia làm 2 giai đoạn: (1) hoạt hóa trực tiếp hủy cốt bào có sẵn, và (2) tạo thành hủy cốt bào mới. Hoạt động của hủy cốt bào diễn ra trên chất khuôn của xương. Hủy cốt bào là một loại tế bào thực bào lớn, có nhiều nhân (khoảng 50 nhân), nguồn gốc của chúng là tế bào đơn nhân trong tủy xương. Hủy cốt bào chi hoạt động trên một diện tích nhỏ trên bề mặt của xương, khoảng một phần trăm. Hủy cốt bào tiết ra hai loại chất: (1) các men tiêu pro- tein, được giải phóng từ các lysosom của hủy cốt bào, và (2) nhiều axít như axít ci-tric và axít lactic, được giải phóng từ ty thể và các túi bài tiết. Các men thì tiêu hủy chất khuôn hữu cơ của xương, còn các axít làm tan các muối xương lắng đọng trong chất khuôn.

Xương chứa một lượng calci lớn hơn gấp khoảng 1000 lần so với dịch ngoại bào, khi cho PTH nó không có tác dụng ngay trên xương, mà chậm sau đó hàng tháng, thậm chí hàng năm. Kết quả là sự hấp thu xương rất rõ ràng, và nếu cường tuyến cận giáp, sẽ có những hốc lớn trong xương, chứa đầy những hủy cốt bào đa nhân.

3.2.Tác dụng của PTH trên thận

Parathormon làm giảm tái hấp thu ion phosphat ở ông lượn gần, do đó phosphat bị mất nhanh chóng qua nước tiểu. Đồng thời nó làm tăng sự tái hấp thu Ca⁺⁺ chủ yếu ở ống xa sau, ống góp vỏ và tủy thận. Nhưng ở người cường tuyến cận giáp, mặc dù Ca⁺⁺ có được tăng hấp thu, calci vẫn bị thải ra nước tiểu nhiều, làm calci nước tiểu tăng, vì PTH làm tăng calci huyết, nên thận giữ vai trò điều hòa hằng định nội môi, nó phải thải bớt Ca⁺⁺ qua nước tiểu. Mặt khác, phosphat bị thải ra nước tiểu nhiều, nên phosphat huyết giảm, cơ thể phải huy động phosphat từ xương ra máu, để giữ hằng định nội môi, nhưng huy động phosphat tức là kèm theo cả calci, nên calci huyết tăng lên.

Do đó trong cường tuyến cận giáp, calci huyết tăng và phosphat huyết giảm; phos- phat nước tiểu tăng và calci nước tiểu tăng.

3.3.Tác dụng của PTH trên sự hấp thu calci và phosphat ở ruột

PTH làm tăng hấp thu cả calci và phos- phat ở ruột, tác dụng này có sự phối hợp với dihydroxycholecalciferol (l,25-(OH)₂-D₃).

Nếu không có sự phối hợp của 1,25- (OH)₂-D₃, tác dụng của parathormon giảm mạnh, nhất là tác dụng trên xương, sự hấp thu và lắng đọng calci, phosphat của xương.

Cho vitamin D liều lớn cũng gây ra sự hấp thu xương mạnh như cho parathormon. Cơ chê tác dụng của l,25-(OH)₂-D₃ là làm tăng sự vận chuyển calci qua màng tế bào, kể cả tê bào biểu mô ruột, và các tạo cốt bào, tế bào xương.

Parathormon có tác dụng trên cơ quan đích là trực tiếp qua AMP vòng, chất truyền tin thứ hai. Sau khi cho PTH ít phút, nồng độ AMP vòng tăng lên trong các tế bào đích,
gây nên tiêu xương, hấp thu calci và phos- phat ở ruột, tăng tạo thành l,25-(OH)₂-D₃ ở thận… Ngoài ra có thể có các tác dụng khác của parathormon mà không qua AMP vòng.

4.Kiểm tra sự bài tiết parathormon do nồng độ ion Ca⁺⁺ máu

Sự giảm nồng độ ion Ca⁺⁺ trong dịch ngoại bào kích thích tuyến cận giáp bài tiết par- athormon trong vài phút. Nếu nồng độ Ca^ giảm kéo dài, tuyến sẽ phì đại, đôi khi gấp 5 lần hav hơn nữa, tuyến cũng có thể tăng lớn hơn trong khi có thai hay cho con bú, vì calci cần được dùng tạo sữa. Mặt khác sự tăng nồng độ Ca⁺⁺ trên mức bình thường, dẫn đến ức chế sư bài tiết hormon.

5. Calcitonin

Calcitonin do các tế bào cạnh nang hay tế bào c của tuyến giáp tiết ra, các tế bào này nằm trong tổ chức kẽ, giữa các nang của tuyến giáp, nó chi chiếm 0,1 phần trăm.

Calcitonin là một polypeptit, có 32 axit amin, trọng lượng phân tử là 3400.

5.1.Tác dụng của calciionin

Calcitonin làm giảm nồng độ calci huyết tương nhanh, chi vài phút sau khi tiêm, tác dụng đối lập với parathormon. Nó làm giảm calci huyết tương bằng hai cách: Tác dụng trực tiếp làm giảm sự hủy xương của hủy cốt bào, và giảm sự tiêu xương của tế bào xương màng. Như vậy nó làm giảm sự huy động calci phosphat của xương, và thuận lợi cho sự lắng đọng calci xương. Tác dụng này đặc biệt có ý nghĩa ở con vật trẻ, cần tạo xương. Tác dụng thứ hai kéo dài hơn là làm giảm sự tạo thành hủy cốt bào mới. Vì sự sinh hủy cốt bào và hủy xương thường dẫn đến tác dụng thứ phát là kích thích sinh tạo cốt bào và tạo xương, do đó số lượng hủy cốt bào giảm cũng dẫn đến số lượng tạo cốt bào giảm. Vì vậy qua một thời gian dài, kết quả là cả hoạt động hủy cốt bào và tạo cốt bào đều giảm đi nhiều, và tác dụng của nó làm giảm nồng độ Ca⁺⁺ huyết tương chi là tạm thời, không kéo dài trong nhiều ngày được. VI lý do là, sự giảm nồng độ Ca⁺⁺ huyết tương do calcitonin, chi trong vài giờ sẽ dẫn đến kích thích mạnh sự bài tiết parathormon của tuyến cận giáp, mà nó mạnh hơn tác dụng của calcitonin nhiều, do đó calci huyết lại được điều chinh tăng lên.

Mặt khác, ở người lớn mức hấp thu và lắng đọng calci là nhỏ, và ngay cả khi mức hấp thu calci bị chậm do calcitonin, cũng chi có tác dụng nhỏ trên nồng độ Ca⁴⁴ huyết tương. Còn ở trẻ con thì sự hấp thu và lắng đọng calci có tốc độ trao đổi nhanh hơn nhiều, ở mức bằng hay hơn 5g mỗi ngày, tức là bằng 5 tới 10 lần tổng calci ở dịch ngoại bào, nên calcitonin có tác dụng mạnh hơn nhiều.

5.2.Kiểm tra sự bài tiết calcitonin – Nồng độ ion calci

Sự tăng nồng độ Ca⁺⁺ huyết tương khoảng 10 phần trăm kích thích sự bài tiết calcito- nin tăng lên hai lần hay hơn, cái đó tác dụng mạnh ở trẻ con hơn là người lớn.

Có sự khác nhau giữa hệ feed back calci- tonin và hệ đối lập parathormon trên sự kiểm tra nồng độ ion Ca⁺⁺. Đầu tiên, cơ chế calci- tonin nhanh hơn, đạt tới hoạt động đinh trong dưới một giờ, còn hoạt động đinh của par- athormon chậm, phải từ 3 – 4 giờ. Thứ hai là cơ chế calcitonin chi hoạt động yếu và ngấn hạn, còn cơ chế feed back của parathormon mạnh hơn và kéo dài hơn nhiều. Khi tuyến giáp bị cắt, và calcitonin không được bài tiết, nồng độ calci máu trong thời gian dài không có sự thay đổi đáng kể, chứng tỏ tác dụng ưu thế của parathormon kiểm tra nồng độ ion calci máu.

Khi một người bị thiếu calci trong khẩu phần ăn, parathormon có thể kích thích hấp thu đủ calci từ xương, để duy trì nồng độ ion Ca⁺⁺  huyết tương bình thường trong khoảng một năm hay hơn. Như vậy xương là nơi dự trữ đệm calci lớn, khi dự trữ calci của xương bị huy động quá nhiều hay ngược lại, sự lắng đọng calci đến mức bão hòa thì sự điều hòa nồng độ calci huyết tương trong thời hạn dài hầu như hoàn toàn là vai trò của parathor- mon và l,25-(OH)₂-D₃. Chúng kiểm tra sự hấp thu calci từ ruột, và sự bài xuất calci ra nước tiểu.

6. Bệnh lý tuyến cận giáp

6.1.Suy tuyến cận giáp

Khi tuyến cận giáp bị suy, sự hấp thu và trao đổi calci giảm, các tế bào hủy xương không hoạt động. Hậu quả là sự hấp thu Ca⁺⁺ từ xương giảm, nồng độ calci ở dịch ngoại bào giảm. Vì calci và phosphat không được hấp thu từ xương, mức calci giảm thấp, nên những dấu hiệu co giật phát triển. Các cơ nhạy cảm với co thắt là các cơ thanh quản, sự co thắt các cơ này dẫn đến tắc nghẽn đường hô hấp, là nguyên nhân thông thường dẫn tới chết nếu không được điều trị. Cơ chế của co giật cơ là do khi nồng độ calci trong dịch ngoại bào giảm, làm tăng tính hưng phấn của những sợi thần kinh chi phôi cơ, nó đáp ứng với các kích thích có ngưỡng rất thấp, và nhạy hơn nữa là có thể gây co cơ tự phát.

Điều trị suy cận giáp bằng parathormon thì giá thành đắt, tác dụng của nó lại quá ngắn, và đôi khi có phản ứng miễn dịch của cơ thể.

Hiện nay thường cho vitamin D liều cao đơn vị/ngày, với 1 – 2g calci, để giữ cho nồng độ calci bình thường, cần thêm 1,25-(OH)₂-D₃, vì tác dụng của nó nhanh hơn và mạnh hơn vitamin D.

6.2.Cường tuyến cận giáp

Thường do u của một trong bốn tuyến cận giáp, u thường có ở nữ giới hơn nam giới, vì có thai và cho con bú kích thích mạnh tuyến cận giáp phát triển. Nó gây hoạt động tiêu xương, làm tâng nồng độ calci trong dịch ngoại bào, đồng thời giảm nồng độ ion phosphat, do tăng đào thải phosphat qua thận.

6.2.1.Cường giáp nhẹ

Trong cường giáp nhẹ, xương mới có thể lắng đọng đủ muối khoáng để bù vào sự hấp thu do tiêu xương tăng lên, nhưng trong cường nặng, sự lắng đọng do tạo xương không kịp với tốc độ tiêu xương, và xương có thể bị gặm dần, dễ bị gẫy. Chụp xương, thấy xương mất calci đôi khi có những vùng nang rộng, chứa đầy hủy ccít bào. Khi bị chấn thương nhẹ có thể gẫy nhiều xương ngắn, nơi các nang phát triển, được gọi là bệnh viêm xương xơ nang.

6.2.2.Tác dụng của tăng calci huyết do cường cận giáp

Mức calci huyết tương có thể tăng lên tới 12 – 15mg/dL, gây nên ức chế hệ thần kinh trung ương và ngoại biên, yếu cơ, táo bón, đau bụng, dễ viêm loét dạ dày, mất ngon miệng, sự giãn tim trong thì tâm trương bị ức chế.

• Nhiễm độc cận giáp và calci hóa lan tỏa: Khi parathormon được bài tiết nhiều, mức calci dịch ngoại bào tăng cao, ngay cả mức phosphat dịch ngoại bào cũng tăng lên, thay vì giảm đi như thường thấy, vì thận không thể bài xuất hết lượng phosphat được hâp thu từ xương. Vì vậy calci và phosphat trong dịch cơ thể trở nên bão hòa, dẫn đến các tinh thể calci phosphat (CaHP0₄) lắng đọng ở các phế nang, ống thận, tuyến giáp, vùng tạo axít của niêm mạc dạ dày, vách mạch của toàn cơ thể. Sự lắng đọng calci
• Sự tạo thành sỏi bệnh nhân bị cường cận giáp nhẹ, có khuynh hướng tạo thành sỏi thận, do sự hấp thu quá mức calci và phosphat từ ruột và xương, và phải đào thải qua thận. Kết quả là các tinh thể calci phosphat kết tủa trong thận, tạo thành sỏi calci phosphat. sỏi calci oxalat cũng phát triển, vì mức bình thường của oxalat sẽ gây kết tủa calci, khi calci ở mức cao. Vì sỏi thận ít hòa tan trong môi trường kiềm, nên khuynh hướng tạo thành sỏi thận trong môi trường nước tiểu kiềm thì lớn hơn trong môi trường nước tiểu axít. Do đó chế độ ăn axít và thucíc axít dùng điều trị sỏi thận.

6.3.Bệnh còi xương ở trẻ em (Rickets)

Do thiếu calci và phosphat trong dịch ngoại bào, vì thiếu vitamin D, trẻ ít phơi nắng hay ăn thiếu vitamin D. Khi mức calci bắt đầu giảm thấp, tuyến cận giáp điều hòa bằng cách tăng huy động calci từ xương, nhưng đồng thời nó cũng làm tăng sự bài xuất phosphat ra nước tiểu, nên nồng độ phosphat huyết tương giảm mạnh.

Sự bài tiết parathormon kích thích sự hoạt động của hủy cốt bào, làm cho xương mất dần calci và trở nên ngày càng yếu, số lượng tạo cốt bào giảm đi, xương không được calci hóa, vì thiếu ion calci và phosphat.

Khi xương bị cạn kiệt calci, sự hấp thu calci từ xương giảm đi, mức calci huyết không giữ được bình thường nữa, sẽ bị giảm đi nhanh, dưới 7mg/dL dẫn đến co giật tự phát, trẻ có thể chết do co thắt thanh quản.

Điều trị: cho calci và phosphat trong chế độ ăn, và quan trọng hơn là cho một lượng lớn vitamin D.

6.4.Bệnh nhuyễn xương (Osteomalacia)

Là bệnh còi xương ở người lớn, do chế độ ăn thiếu vitamin D nặng nề, bệnh hiếm gặp.
Tuy nhiên sự thiếu nặng cả vitamin D và calci có thể xẩy ra khi hấp thu lipit kém, vì vitamin D hòa tan trong lipit và calci -tạo thành xà phòng không hòa tan với lipit. Khi lipit không được hấp thu, cả vitamin D và calci sẽ bị thải qua phân. Như vậy cả calci và phosphat sẽ không được hấp thu, tuy nhiên cái đó không gây ra co giật, mà chi mất chức năng của xương.

Nhuyễn xương và còi xương có thể do tổn thương thận kéo dài, thận không tạo được l,25-(OH)₂-D_r Bệnh nhân bị cắt thận hay điều trị bằng thẩm phân, bệnh xương thường là nặng.

6.5.Bệnh loãng xương (Osteoporosis)

Là bệnh xương ở người lớn, đặc biệt là tuổi glà. Nó khác với bệnh nhuyễn xương, thường là do giảm khuôn xương hữu cơ, chứ không phải do kém calci hóa xương. Trong bệnh loãng xương, hoạt động của tạo cốt bào thường ít hơn bình thường, kết quả là sự lắng đọng calci xương giảm. Có nhiều nguyên nhân loãng xương: (1) thiếu tập luyện xương do không hoạt động, (2) suy dinh dưỡng đến mức chất khuôn protein không tạo thành được, (3) thiếu vitamin c, nó cần thiết cho sự bài tiết chất gian bào cho tất cả các tế bào, kể cả sự tạo thành osteoit do tạo cốt bào, (4) thiếu estrogen do mãn kinh, vì es- trogen kích thích tạo cốt bào, (5) tuổi glà, trong đó GH và các yếu tố phát triển khác giảm sút, nhiều chức năng đồng hóa protein suy giảm, đến mức chất khuôn xương không tạo được, (6) và bệnh Cushing, tiết nhiều glucocorticoit làm tăng thoái biến protein, và có tác dụng đặc hiệu ức chế tạo cốt bào.

Như vậy, nhiều bệnh suy chuyển hóa pro- tein có thể dẫn đến bệnh loãng xương.