(Sérologie de 1’hépatite B / Hepatitis B)
Nhắc lại sinh lý
Viêm gan B trước đây được biết như viêm gan do huyết thanh (serum hepatitis) là một nhiễm trùng do virus có thời gian ủ bệnh trong vòng 6 tuần tới 6 tháng. Kháng nguyên HBs của virus viêm gan B có thể được phát hiện trong tất cả các dịch của cơ thể (máu, tinh dịch, chất tiết âm đạo, nước bọt, nước mắt, mồ hôi) ngoại trừ trong phân. Virus viêm gan B cũng được lây truyền qua sử dụng chung kim tiêm bị nhiễm virus.
Virus viêm gan B (HBV) gồm một lớp vỏ bên ngoài bao quanh một lõi trong. Lớp vỏ ngoài chứa một proteln được gọi là kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B (HBs Ag). Lõi trong chứa kháng nguyên lõi virus viêm gan B (HBc Ag). Lõi trong còn chứa một protein khác được gọi là HBe Ag. Cơ thể đáp ứng đối với sự hiện diện của các kháng nguyên này bằng cách sản xuất ra các kháng thể đặc hiệu chống lại các kháng nguyên này. Vì vậy huyết thanh chẩn đoán viêm gan B bao gồm tìm kiếm sự có mặt của các nguyên kể trên (HBs Ag, HBc Ag, Hbe Ag) cũng như các kháng thể đặc hiệu đối với các kháng nguyên này (HBsAb, HBcAb và HBeAb).
Kiểu gây nhiễm virus rất thay đổi và qua nhiều đường:
- Máu (Vd: vết thương, truyền máu).
- Quan hệ tình dục.
- Truyền qua rau thai trong khi có thai.
- Truyền qua các vật dụng bị nhiễm virus (Vd: người nghiện ma túy dùng chung bơm tiêm).
Tỷ lệ mắc viêm gan B khác nhau theo từng vùng trên trái đất. Một cách sơ đồ hoá. người ta chia làm ba vùng khác biệt.
1. Vùng có tỷ lệ bệnh dịch địa phương thấp: Tây Âu, Bắc Mỹ và úc.
- Tỷ lệ người mang kháng thể kháng HBs (chứng tỏ có tiếp xúc với virus) < 5%.
- Tỷ lệ người mang kháng nguyên HBs mạn là 0,1 – 0,5%.
- Viêm gan B hiếm gặp ở trẻ nhỏ trong vùng.
2. Vùng có tỷ lệ bệnh dịch địa phương trung bình: Vùng Địa trung hải, Trung Đông, Nam Mỹ, Đông Âu và Liên Xô cũ.
- Tỷ lệ người mang kháng thể kháng HBs (chứng tỏ có tiếp xúc với virus) là 20 – 50%.
- Tỷ lệ người mang kháng nguyên HBs mạn là 2 – 7%.
3. Vùng có tỷ lệ bệnh dịch địa phương cao: Trung Quốc, Đông Nam Á, châu Phi.
- Tỷ lệ người mang kháng thể kháng HBs (chứng tỏ có tiếp xúc với virus) là 70 – 90%.
- Tỷ lệ người mang kháng nguyên HBs mạn là 8 -15%.
Viêm gan B có thể được biểu hiện với các thể lâm sàng khác nhau:
1. Thể không có triệu chứng: Bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng và không cho thấy có bất kỳ tiền sử bị viêm gan B hay các triệu chứng gợi ý chẩn đoán này. Khi lấy máu làm XÉT NGHIỆM thường quy, bệnh nhân được phát hiện có kháng thể kháng HBc và kháng thể kháng HBs, chứng tỏ có nhiễm virus viêm gan B song không thể xác định chính xác thời gian nhiễm bệnh.
2. Thể cấp tính kinh điển: Đây là biểu hiện thường thấy nhất của viêm gan B. Bệnh nhân có tình trạng suy nhược, chán ăn, cảm giác tức ở vùng hạ sườn phải kèm theo hay không kèm theo vàng da. Khám thực thể thường thấy gan to kín đáo. XÉT NGHIỆM hóa sinh thấy có tăng transaminase (GPT> GOT) và LDH, có thể kèm với tăng bilirubin. Huyết thanh học đối với viêm gan B dương tính. Thể này có tiến triển lành tính với các triệu chứng lâm sàng và bất thường transaminase trở lại bình thường sau vài tuần, các kháng nguyên HBs và HBe biến mất (chứng tỏ không còn tinh trạng nhân lên của virus trong cơ thể) đi kèm với xuất hiện kháng thể kháng HBs chứng tỏ có tình trạng lui bệnh vĩnh viễn.
3. Thể tối cấp: 1% các viêm gan B được biểu hiện dưới dạng viêm gan tối cấp với sự xuất hiện nhanh chóng các dấu hiệu nặng (giảm nồng độ fibrinogen, kháng thrombin III, kéo dài thời gian prothrombin, giảm cholesterol và albumin máu) kết hợp với tình trạng vàng da nặng lên đột ngột và các rối loạn thần kinh do bệnh não do tăng amoniac máu. 85% các trường hợp teo gan vàng cấp sẽ tiến triển tới tử vong trong vòng vài ngày. Giảm nhanh lượng transaminase không luôn đồng nghĩa là có cải thiện tình trạng bệnh mà thường phản ánh tình trạng suy gan cực kỳ nặng khiến tế bào gan mất khả năng tổng hợp các enzym gan này. Trong một số nhỏ các trường hợp, bệnh tiến triển thuận lợi tới khỏi hoàn toàn hay để lại di chứng gan nhẹ.
4. Thể tiến triển sang mạn tính: Hoàn toàn không thể dự đoán được nguy cơ tiến triển sang tình trạng mạn tính. Được coi là có tình trạng viêm gan mạn khi kháng nguyên HBs tồn tại trong máu > 6 tháng. Tình trạng mạn tính nói trên có thể xẩy ra sau khi bị viêm gan thể không có triệu chứng, viêm gan thể cấp tính cổ điển hay thể bùng phát. Tiến triển sang viêm gan mạn được thấy:
- Ở 10% các viêm gan B nói chung,
- Ở 50% các Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch,
- Ở 90% các trẻ dưới 6 tháng tuổi.
Tiến triển sang viêm gan mạn có thể được thể hiện bằng 3 thể lâm sàng:
a. Viêm gan mạn không có triệu chứng: Là các Bệnh nhân mang kháng nguyên HBs trong nhiều tháng tới nhiều năm song không có bất kỳ báng chứng gì chứng tỏ có kháng thể kháng HBc hay kháng thể kháng HBs Bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng, không có biểu hiện bất thường về transaminase, song họ có thể truyền virus cho người khác để rồi người này biểu hiện bị viêm gan B với một tiến triển không dự đoán trước.
b. Viêm gan mạn kéo dài: Là các Bệnh nhân có biểu hiện tăng mạn tính giá trị transaminase kèm với tồn tại kháng nguyên HBs lâu dài và các dấu hiệu giải phẫu bệnh của tình trạng viêm gan mạn. Nhln chung thể viêm gan mạn này tiến triển tới khỏi trong vòng 2 – 4 năm, song cũng có thể chuyển sang thể viêm gan mạn hoạt động gây biến chứng xơ gan sau viêm gan.
c. Thể viêm gan mạn hoạt động: Không có tiêu chuẩn nào cho phép dự đoán nguy cơ một viêm gan B cấp chuyển thành viêm gan mạn hoạt động. Thể viêm gan mạn hoạt động sẽ diễn biến:
- Hoặc thành xơ gan sau viêm gan với nguy cơ gây ung thư biểu mô gan.
- Hoặc khỏi bệnh với xơ hoá gan tồn dư nhẹ.
Chuẩn đoán
Virus viêm gan B có chứa 3 thành phần mang tính kháng nguyên:
1. HBs Ag (đồng nghĩa: kháng nguyên HBs, kháng nguyên Australia).
2. HBc Ag (đồng nghĩa: kháng nguyên HBc).
3. HBe Ag (đồng nghĩa: kháng nguyên HBe).
Ba kháng nguyên này tương ứng với 3 loại kháng thể:
1. HBs Ac (đồng nghĩa: kháng thể kháng HBs).
2. HBc Ac (đồng nghĩa: kháng thể kháng HBc).
3. HBe Ac (đồng nghĩa: kháng thể kháng HBe).
Tiến triển theo thời gian của các kháng nguyên và kháng thể kể trên trong viêm gan B cấp cũng như trong viêm gan B mạn được tóm tắt trong Hình 1 và 2.
- Kháng nguyên HBs (HBs Ag):
- Là một kháng neuyên bề mặt của virus và là một chất chỉ điểm chính của viêm gan B.
- Là yếu tố chỉ điếm sớm nhất cho tình trạng nhiễm virus cấp và xuất hiện trước kháng nguyên HBe (HBeAg) và trước khi xuất hiện các kháng thể kháng HBe (Hình 3).
- Kháng nguyên này được thấy trước khi Bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng, nó xuất hiện từ 4 đến 12 tuần sau khi nhiễm virus và thường tồn tại trong vòng 2 – 4 tháng, sự mất đi của kháng nguyên này thường tương ứng với cải thiện làm sàng.
- Trong trường hợp kháng nguyên HBs tồn tại kéo dài trên 6 tháng, bệnh nhân phải được xem xét kỹ lưỡng về khả năng tiến triển sang tình trạng viêm gan mạn.
- XÉT NGHIỆM này thường được chỉ định để sàng lọc người cho máu và để chẩn đoán viêm gan virus B. Một kết quá XÉT NGHIỆM HBs Ag (-) có thể coi đối tượng đó chưa bao giờ phơi nhiễm với virus viêm gan B hoặc đã hồi phục hoàn toàn và đã hết virus hoàn toàn.
- Kháng nguyên HBe (Hbe Ag):
- Kháng nguyên này xuất hiện ngay từ khi bắt đầu bị bệnh và ngay sau kháng nguyên HBs.
- Khác với kháng nguyên HBs, kháng nguyên HBe chỉ được tìm thấy trong máu khi có mặt của virus viêm gan B. Vì vậy tìm thấy kháng nguyên HBe chứng tỏ đang có tình trạng nhiễm virus và Bệnh nhân đang ở giai đoạn virus nhân lên. Nồng độ kháng nguyên HBe tương ứng với hiệu giá của virus, vì vậy XÉT NGHIỆM này được sử dụng chủ yếu để đánh giá mức độ nhiễm bệnh.
- Kháng nguyên HBe tồn tại trong vòng 4 – 5 tuần và khi kháng nguyên này mất đi thì kháng thê kháng HBe sẽ xuất hiện (Hình 3).
- Tồn tại của kháng nguyên HBe quá 6 tuần gợi ý tiến triển sang thể mạn tính.
- Kháng nguyên HBe mất đi mang một ý nghĩa tiên lượng tốt. Ngoài ra, nó còn chi dẫn là bệnh nhân không còn là nguồn gây lây nhiễm virus nữa. Định lượng kháng nguyên HBe có thể được áp dụng đề theo dõi hiệu quả của điều trị (điều trị được coi là thành công chỉ khi Bệnh nhân không còn kháng nguyên HBe trong máu và kháng thể kháng HBe xuất hiện).
- Kháng nguyên HBc (HBc Ag):
- Tương ứng với một kháng nguyên lõi của virus viêm gan B không thể phát hiện được trong huyết thanh mà chỉ phát hiện được trong nhân của các tế bào gan.
- XÉT NGHIỆM chỉ được sừ dụng cho các mục đích nghiên cứu.
- Kháng thể kháng HBc (HBc Ac hay anti – HBc):
- Đây là các kháng thể xuất hiện sớm nhất trong huyết thanh về phương diện thời gian tiến triển (1 đến 4 tuần sau khi nhiễm virus viêm gan B). Kháng thể này xuất hiện trước kháng thể kháng HBe và kháng thể kháng HBs. Tuy nhiên, xuất hiện của kháng thể này xảy ra sau sự xuất hiện của kháng nguyên HBs và kháng nguyên Hbe. (Xem Hình 4)
- Kháng thể này tồn tại trong nhiều năm và thậm chí suốt cuộc đời. Nồng độ của kháng thể này tăng lên trong giai đoạn mạn tính của bệnh.
- Hiện diện đơn độc của kháng thể kháng HBc mà không đi kèm với có kháng thể kháng HBs, gợi ý một viêm gan B tương đối mới. Do nồng độ kháng thể HBc tăng lên trong khoảng thời gian mà kháng nguyên bề mặt (HBs Ag) mất đi và kháng thể bề mặt (HBs Ab) xuất hiện. Giai đoạn thời gian này được gọi là giai đoạn “cửa sổ đối với kháng nguyên lõi” “core window phase”. Vì vậy XÉT NGHIỆM được coi là test tin cậy nhất để xác định có tình trạng nhiễm virus viêm gan B khi cả kháng nguyên và kháng thể bề mặt của virus (-).
- Kháng thể kháng HBe (HBe Ac hay anti – HBe):
- Xuất hiện khi kháng nguyên HBe mất đi (8 đến 16 tuần sau khi nhiễm virus).
- Là một bằng chứng cho tiến triển thuận lợi của bệnh và chỉ dẫn Bệnh nhân không còn là nguồn gây lây nhiễm virus nữa.
- Kháng thể này xuất hiện sau kháng thê kháng HBc nhưng trước kháng thể kháng HBs. (Xem Hình 4)
- Kháng thể này tồn tại trong nhiều năm.
- Sự hiện diện của kháng thể này kết hợp với kết quả XÉT NGHIỆM kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B (+) chứng tỏ Bệnh nhân là người mang virus.
- Kháng thể kháng HBs (HBs Ac hay anti – HBs):
- Đây là kháng thể xuất hiện cuối cùng về phương diện thời gian. (Xem Hình 4)
- Kháng thể này xuất hiện sau khi kháng nguyên HBs biến mất từ 2 đến 16 tuần.
- Nó chỉ dẫn tình trạng khỏi bệnh lâm sàng và chứng tỏ Bệnh nhân đã có miễn dịch đối với virus gây viêm gan B ngoại trừ đối với một vài phân typ virus hiếm gặp.
- Kháng thể này tồn tại trong nhiều tháng tới nhiều năm.
- XÉT NGHIỆM này thường được chi định để xác định là có cần tiêm vaccin cho đối tượng có nguy cơ bị viêm gan B (Vd: người chạy thận nhân tạo) hay không.
Ghi chú:
Để có thể dễ ghi nhớ sự xuất hiện các kháng thể theo trình tự thời gian, một gợi ý là các kháng thể này xuất hiện theo “trình tự alphab” (c, e, s)\ kháng thể kháng HBc (Ac Anti – HBc), rồi đến kháng thể kháng HBe (Ac Anti – HBe), và cuối cùng là kháng thể kháng HBs (Ac Anti – HBs).
Cách lấy bệnh phẩm
Xét nghiệm được tiến hành trên huyết thanh.
Giá trị bình thường:
- HBs Ag: Âm tính;
- HBe Ag: Âm tính;
- HBc Ac: Âm tính;
- HBe Ac: Âm tinh;
- HBs Ac: Âm tính.
Ghi chú: Hiện tại có thể định lượng được các kháng thể kháng HBs (HBs Ab);
- Một giá trị < 5,00 mlU/mL tương ứng với không có kháng thể kháng HBs.
- Một giá trị > 5,00 mlU/mL và <12,0 mlU/mL tương ứng với mức không xác định được.
- Một giá trị >12 mlU/mL tương ứng với có kháng thể kháng HBs đạt khả năng bảo vệ miễn dịch.
- Trong trường hợp đã tiêm vaccin, kháng thế kháng HBs > 100 Ul/mL. Cần ghi nhận là tiêm vaccin viêm gan B không tạo được khả năng bảo vệ miễn dịch trong suốt cà cuộc đời người tiêm phòng và cần khuyến cáo BỆNH NHÂN tiêm nhắc lại nếu lượng kháng thể kháng HBs ở trong khoảng 10 -100UI/mL .
Ý nghĩa của xét nghiệm huyết thanh đối với virus viêm gan B dương tính
- Kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B (HBs – Ag) dương tính: hoặc đang bị viêm gan B thể tiến triển hay mạn tính hoặc là tình trạng người mang virus.
- Kháng thể đối với kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B (HBs Ac hay anti – HBs) dương tính: Đã có miễn dịch với virus viêm gan B (do nhiễm trùng tự nhiên hay sau tiêm vaccin phòng viêm gan B). Kháng thể đối với kháng nguyên lõi virus viêm gan B (HBc Ac hay anti – HBc) dương tính: Nhiễm viêm gan B. Kháng nguyên e virus viêm gan B (HBe – Ag) dương tính: Nhiễm viêm gan B.
- Kháng thế đối với kháng nguyên e của virus viêm gan B (HBe Ac hay anti – HBe) dương tính: Nhiễm viêm gan B hay tình trạng người mang virus.
Các yếu tố góp phần làm thay đổi kết quả xét nghiệm
Tiến hành các test chân đoán sử dụng chất đồng vị phóng xạ trong vòng 1 tuần trước khi lấy máu XÉT NGHIỆM có thể gây tăng giả tạo kết quả xét nghiệm.
Lợi ích của xác định huyết thanh học viêm gan B
1.XÉT NGHIỆM không thể thiếu trước khi hiến máu hay truyền máu.
2. Xét nghiệm hữu ích để đánh giá các tình trạng:
- Suy nhược, chán ăn.
- Đau ở vùng thượng vị.
- Vàng da.
- Kết quả XÉT NGHIỆM chức năng gan bị biến đôi (kiều huỷ tế bào gan).
- Xơ gan không rõ căn nguyên.
Các xét nghiệm huyết thanh học viêm gan B nên được thực hiện cùng với xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán viêm gan A, tăng bạch cầu đơn nhân, nhiễm toxoplasmose và bệnh do cytomegalovirus.
3. Xét nghiệm quan trọng cần được tiến hành:
- Cho các nhân viên y tế đễ quyết định xem có cần tiêm phòng vaccin viêm gan B hay không.
- Trước khi tiến hành phẫu thuật.
- Trong khi có thai để xác định nguy cơ nhiễm virus cho bào thai.
