TEST DUNG NẠP GLUCOSE HAY NGHIỆM PHÁP GÂY TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT BẰNG ĐƯỜNG UỐNG

(Hyperglycémie Provoquée par voie Orale [HGPO] / Glucose Tolérance Test [GTT], Oral Glucose Tolérance Test [OGTT])

Nhắc lại sinh lý

Nghiệm pháp gây tăng đường huyết bằng đường uống (oral glucose tolerance test [OGTT]) được tiến hành để loại trừ bệnh đái tháo đường bằng cách đánh giá tốc độ thanh lọc glucose khỏi dòng tuần hoàn. Nghiệm pháp này chủ yếu được chỉ định cho các bệnh nhân có nồng độ glucose máu lúc đói ở mức ranh giới (tức là trong khoảng 6,1 – 7,8 mmol/L [110 – 140 mg/dL]. Sau khi cho bệnh nhân uống một liều nạp glucose (oral glucose load), tiến hành lấy các mẫu máu tĩnh mạch để xét nghiệm nồng độ glucose ờ các thời điểm 0; 120 phút (cho mục đích chẩn đoán đái tháo đường) hay các thời điểm 0; 60; 120 và 180 phút (cho mục đích chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ [gestational diabetes]). Đối với các bệnh nhân không bị đái tháo đường, nồng độ glucose trong huyết tương tĩnh mạch tương đốl ổn định trong suốt thời gian làm nghiệm pháp (< 8 mmol/L). Tuy vậy, đối với bệnh nhân bị đái tháo đường, nồng độ glucose máu cho thấy bị tăng kịch tính và kéo dài trong nhiều giờ.

Theo Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ (American Diabetes Assocation) khi sử dụng test dung nạp glucose đường uống các tiêu chuẩn sau được chấp nhận:

• Nồng độ glucose 2h sau khi làm nghiệm pháp < 7,8 mmol/L (< 140 mg/dL): Test dung nạp gluocose bình thường.
• Nồng độ glucose 2h sau khi làm nghiệm pháp > 7,8 mmol/L và < 11,1 mmol/L (140 – 199 mg/dL): Có tình trạng giảm dung nạp glucose (impaired glucose telerance [ÍGT]).
• Nồng độ glucose 2h sau khi làm nghiệm pháp >11,1 mrnol/L (> 200 mg/dL): Chẩn đoán tạm thời bị đái tháo đường (chẩn đoán phải được khẳng định sau đó).

Tất cả các phụ nữ nên được xét nghiệm để phát hiện tình trạng đái tháo đường thai kỳ (gestational DM) với liều bất thường, cần chỉ định làm nghiệm pháp gây tăng đường huyết với liều nạp glucose 50g vào tuần 24 – 28 tuổi thai. Nếu kết quả bất thường, cần tiến hành test dung nạp glucose đường uống chuẩn (với liều nạp glucose 100g) để khẳng định. Test dung nạp glucose đường uống được coi là chuẩn vàng và hiện tại được sử dụng chủ yếu để chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ.

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ theo NDDG (National Diabetes Data Group) và theo đề nghị của Carpenter và Coustan suy diễn từ kết quả của OSullivan:

Mục đích và chỉ định xét nghiệm

Tiến hành nghiệm pháp gây tăng đường huyết bằng đường uống để đánh giá khả năng dung nạp glucose sau khi cho bệnh nhân uống một liều nạp glucose (75g glucose).

Xét nghiệm giúp:

1. Phát hiện bệnh đái tháo đường.

2. Chẩn đoán các tình trạng hạ đường huyết chức năng.

3. Nghiệm pháp cũng thường là test thăm dò cần thiết để chẩn đoán tình trạng rối loạn nồng độ glucose lúc đói (impaired ĩasting glucose) và suy giảm dung nạp glucose (impaired glucose tolerance).

4. Chẩn đoán tình trạng đái tháo đường thai kỳ.

Bảng 2. Sơ đồ sàng lọc và chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ

Cách lấy bệnh phẩm

Chuẩn bị trước khi làm nghiệm pháp.

■ Giải thích cho bệnh nhân về mục đích của nghiệm pháp và sự cần thiết phải lấy nhiều mầu máu trong quá trình làm test (2-5 mẫu).

■ Trong vòng 3 ngày trước khi làm nghiệm pháp, bệnh nhân được duy trì một hoạt động thể lực binh thường và khẩu phần ăn giàu carbohydrat (200 – 300 g/24h).

■ Yêu cầu bệnh nhân nhịn ăn qua đêm từ 10 – 16h trước khi làm nghiệm pháp, song bệnh nhân có thể được uống nước.

■ Yêu cầu bệnh nhân không được sử dụng các đồ uống chứa cồn, cà phê hay hoạt động thể lực quá mức trong vòng 12 – 16h trước khi tiến hành làm nghiệm pháp.

■ Yêu cầu bệnh nhân không được phép hút thuốc trong thời gian làm nghiệm pháp.

■ Neu có thể được, yêu cầu bệnh nhân ngừng dùng 3 ngày trước khi làm nghiệm pháp những thuốc có thế gây ảnh hường đến kết quả nghiệm pháp:

o Các thuốc có thể làm tăng glucose máu: Corticoid, estrogen, thuốc lợi tiểu nhóm thiazid và nhóm làm hạ kali máu.

o Các thuốc có thể làm giảm glucose máu: Aspirin, perhexillin, quinin, dysopyramid.

■ Không được tiến hành nghiệm pháp trong giai đoạn hồi phục của một bệnh lý cấp tính, và khi bệnh nhân có các tình trạng bệnh lý gây biến đổi dung nạp carbohydrat: NMCT, nhiễm khuẩn nặng, đang trong tình trạng stress xúc cảm, chấn thương, phau thuật, sau đẻ, bị bệnh lý mạn tính gây mất khả năng hoạt động thể lực.

Tiến hành nghiệm pháp:

■ Cho bệnh nhân uống một liều nạp glucose trong vòng 5 phút (75g glucose hòa tan trong 200 – 300 ml nước: Ở trẻ em 1,75 g/kg trọng lượng cơ thể song không quá 75g. Ó phụ nữ có thai lOOg).

■ Bệnh phẩm máu được lấy vào ống nghiệm có chứa chất gây ức chế quá trình đường phân (Vd: natri tluorid).

■ Sau khi đặt một catheter tĩnh mạch ngoại biên, lấy các mẫu máu để xét nghiệm nồng độ glucose máu ở các thời điểm 0 phút (nồng độ glucose máu nền hay nồng độ glucosr máu lúc đói), 2h và thậm chí 3h – 5h (nếu muốn tìm kiếm tình trạng hạ glucose máu phản ứng).

■ Cho phép và khuyến khích bệnh nhân uống nước trong suốt thời gian tiến hành nghiệm pháp.

■ bệnh nhân được nghỉ ngơi, trong một phòng yên tĩnh và được đặt ở tư thế nửa ngồi nửa nằm trong suốt thời gian làm nghiệm pháp.

Theo dõi sau khi làm nghiệm pháp.

■ bệnh nhân phải được theo dõi các dấu hiệu: Yếu cơ, run cơ, lo lắng bồn chồn, vã mồ hôi hay thỉu đi. Nếu các triệu chứng này xẩy ra, cần lấy ngay một mẫu máu và kiểm tra nồng độ glucose máu. Nếu có tình trạng hạ glucose máu, cho bệnh nhân uống ngay nước hoa quả có pha đường hay truyền glucose TM. Nếu có tình trạng tăng nồng độ glucose máu quá cao, chỉ định tiêm insulin. Thảo luận ngừng nghiệm pháp.

■ Các mẫu máu sau khi lấy cần được dán nhãn và vận chuyển ngay tới phòng xét nghiệm (do nồng độ glucose máu giảm đi khi máu được để ở nhiệt độ trong phòng).

■ Cho bệnh nhân ăn và/hoặc dùng lại các thuốc bệnh nhân vẫn đang dùng trước khi tiến hành nghiệm pháp. Không nên chỉ định làm nghiệm pháp cho các trường hợp sau .

• Tăng nồng độ glucose máu lúc đói kéo dài nhiều ngày > 7,8 mmol/L (140 mg/dL).

■ Nồng độ glucose máu lúc đói hoàn toàn bình thường (< 6,1 mmol/L [110 mg/dL]) kéo dài nhiều ngày. * Các bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng đái tháo đường điến hình và có nồng độ glucose trong huyết tương làm ngẫu nhiên >11,1 mmol/L (> 200 mg/dL).

■ bệnh nhân đái tháo đường thứ phát (Vd: hội chứng tăng đường huyết do di truyền, tăng đường huyết sau khi dùng một số hormon).

■ Không nên sử dụng nghiệm pháp để đánh giá tình trạng hạ đường huyết phản ứng.

■ Nghiệm pháp có giá trị hạn chế trong chẩn đoán đái tháo đường ở trẻ nhỏ.

Giá trị bình thường

1. Đối với nghiệm pháp gây tăng đường huyết bằng đường uống với

75 glucose được sử dụng để phát hiện đái tháo đường typ 2:

Lúc đói: 60 – 100 mg/dL hay 3,3 – 5,6 mmol/L. 2h sau nghiệm pháp: < 140 mg/dL hay < 7,8 mmol/L.

2. Đối với nghiệm pháp gây tăng đường huyết bằng đường uống với 50g glucose được sử dụng để sàng lọc đái tháo đường thai kỳ:

1h sau nghiệm pháp: < 140 mg/dL hay < 7,8 mmol/L.

3. Đối với nghiệm pháp gây tăng đường huyết bàng đường uống với 100 g glucose được sừ dụng để chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ (gestational diabetes): Lúc đói: < 95 mg/dL hay < 5,3 mmol/L.

1h sau nghiệm pháp: <180 mg/dL hay < 10 mmol/L.

2h sau nghiệm pháp: < 155 mg/dL hay < 8,6 mmol/L.

3h sau nghiệm pháp: < 140 mg/dL hay < 7,8 mmol/L.

Tăng dung nạp glucose

Các nguyên nhân chính thường gặp là:

Bệnh Addison. Giảm chức năng cận giáp. Suy giáp. Bệnh gan. Tăng sản tế bào tụy đảo (pancreatic islet cell hyperplasia). Khối u tế bào tụy đảo (pancreatic islet cell tumor). Hạ đường huyết phản ứng (reactive hypoglycemia).

Giảm dung nạp glucose

Các nguyên nhân chính thường gặp là:

Các tổn thương hệ thần kinh trung ương. Hội chứng Cushing. – đái tháo đường.

Sau cắt dạ dày. đái tháo đường thai kỳ (gestational diabetes). Nhiễm thiết huyết tố (hemochromatosis). Tăng lipid máu. Cường giáp. Giảm dung nạp glucose, u tủy thượng thận (pheochromocytoma). Tổn thương gan nặng.

Các yếu tố góp phần làm thay đổi kết quả xét nghiệm

Nằm liệt giường, nhiễm trùng, hút thuốc và tình trạng stress có thể làm thay đổi kết quả xét nghiệm. Khẩu phần ăn chứa hàm lượng carbohydrat thấp có thể khiến nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống cho kết quả gợi ý sai là bệnh nhân bị đái tháo đường hay có tình trạng giảm dung nạp glucose. Các thuốc có thể làm tăng dung nạp với glucose là: Thuốc viên điều trị đái tháo đường, insulin. Các thuốc có thể làm giảm dung nạp với glucose là: Cortico­ steroid, estrogen, niacin, thuốc lợi tiểu nhóm thiazid.

Lợi ích của nghiệm pháp gây tăng đường huyết bằng đường uống

1. xét nghiệm hữu ích để chấn đoán bệnh đái tháo đường, nhất là đối với các trường họp nghi vấn: Nồng độ glucose máu lúc đói trong khoảng 5,6 – 6,9 mmol/L. Đối tượng có nhiều yếu tố nguy cơ bị đái tháo đường. Đối tượng có các biến chứng gợi ý đái tháo đường. Tình ừạng béo bụng. Chẩn đoán bệnh đái tháo đường thai kỳ.

2. xét nghiệm có thể hữu ích trong chẩn đoán tình trạng giảm đường huyết chức năng: Khi nghiệm pháp gây tăng đường huyết cho kết quả nồng độ glucose máu < 2,2 mmol/L xẩy ra trong vòng 2 – 5h sau khi uống glucose, đi kèm với các triệu chứng lâm sàng. .

3. xét nghiệm đôi khi được sử dụng như một thăm dò động trong tiếp cận một số bệnh nội tiết (Vd: chứng to đầu chi).

Các hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên y học bằng chứng

Tiêu chuẩn để chẩn đoán đái tháo đường (đối với nam và nữ không có thai); Khi có một trong các tiêu chuẩn sau:

■ Có các triệu chứng đái tháo đường điển hình + một kết quả nồng độ glucose huyết thanh/huyết tương ngẫu nhiên >11,1 mmol/L (200 mg/dL). Mau ngẫu nhiên được định nghĩa là mẫu máu được lay vào bất kỳ thời gian nào trong ngày mà không quan tâm tới thời gian kế từ bữa ăn cuối cùng của bệnh nhân.

■ Nồng độ glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose [FPG]) > 7,0 mmol/L (126 mg/dL). Tình trạng lúc đói được định nghĩa như là bệnh nhân không có bất kỳ khẩu phần nhập calo nào trong ít nhất 8h.

■ Nồng độ glucose máu 2h sau khi làm test dung nạp glucose đường uống với 75g glucose > 11,1 mmol/L (200 mg/dL).

o Khi không có tăng đường huyết rõ ràng với mất bù chuyển hóa cấp, cần khẳng định lại tiêu chuẩn chẩn đoán này bằng cách làm lại nghiệm pháp vào một ngày khác, song tiến hành nhắc lại nghiệm pháp không được khuyến cáo như một chỉ định lâm sàng thường quy. o Để chẩn đoán đái tháo đường ở người lớn không phải là phụ nữ có thai, ít nhất hai giá trị của kết quả test dung nạp glucose đường uống phải tăng (hoặc nồng độ glucose huyết thanh lúc đói > 7,8 mmol/L [140 mg/dL] qua > 2 lần xét nghiệm) và các nguyên nhân khác gây mất dung nạp glucose thoáng qua đã được loại trừ.

Tiêu chuẩn để chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ (không dung nạp với glucose ở bất kỳ mức độ nào được phát hiện trong khi có thai) với test sàng lọc đối với đái tháo đường thai kỳ:

* Nồng độ glucose huyết thanh lúc đói > 7 mmol/L (126 mg/dL) hoặc nồng độ glucose huyết tương làm ngầu nhiên > 11,1 mmol/L (200 mg/dL) là đủ tiêu chuẩn ngưỡng để chẩn đoán đái tháo đường và nhất là khi kết quả được khăng định vào ngày kế tiếp và không cần thiết phải chỉ định làm test dung nạp glucose đường uống.

■ Khi không có tăng nồng độ glucose máu ờ mức độ nói trên, đánh giá tình trạng đái tháo đường thai kỳ ở các phụ nữ có đặc điếm nguy cơ từ vừa tới cao cần thực hiện theo một trong hai phương pháp tiếp cận sau:

Tiếp cận một bước (One step approach):

• Tiến hành test dung nạp glucose đường uống chẩn đoán mà không cần làm test sàng lọc nồng độ glucose huyết thanh/huyết tương trước đó.

• Biện pháp tiếp cận này có thể hữu hiệu và tiết kiệm chi phí ở các bệnh nhân hoặc quần thê có nguy cơ cao.

Tiếp cận hai bước (Two step approach):

• Tiến hành một xét nghiệm sàng lọc ban đầu bằng cách định lượng nồng độ glucose huyết thanh hoặc huyết tương lh sau uống liều nạp 50g alucose và tiến hành test dung nạp glucose đường uống với mục đích chấn đoán tiếp theo ờ các phụ nữ có nồng độ glucose sau nghiệm pháp dùng liều nạp 50g glucose cao hơn giá trị ngưỡng cho phép.

• Một giá trị nồng độ glucose máu > 7,8 mmol/L (140 mg/dL) lh sau liều nạp 50g glucose chỉ dẫn sự cần thiết phải tiến hành test dung nạp glucose hoàn chỉnh để chẩn đoán- test dung nạp glucose với liều nạp lOOg glucose và theo dõi trong 3 giờ thực hiện trong tình trạng bệnh nhân được yêu cầu nhịn ăn.

• Phải có > 2 kết quả nồng độ glucose huyết tương máu tĩnh mạch đạt hoặc cao hơn tiêu chuẩn để xác nhận chẩn đoán. Test phải được thực hiện vào buổi sáng sau một đêm nhịn đói (khoảng 8-14 giờ) và sau ít nhất 3 ngày thực hiện chế độ ăn không hạn chế carbohydrat (> 150g carbo-hydrat/ngày) và bệnh nhân không được hạn chế hoạt động thể lực. Bệnh nhân được yêu cầu ngồi tại chỗ và không được hút thuốc trong suốt thời gian làm test.

Một tiếp cận thay thế khác là có thể chẩn đoán bàng cách sử dụng test dung nạp glucose đường uống với liều nạp 75g glucose và các ngưỡng nồng độ glucose máu để chẩn đoán được liệt kê trong. Tuy nhiên, test này còn chưa được tất cả các tác giả phê chuẩn là cũng tốt như test dung nạp glucose với liều nạp lOOg glucose trong phát hiện các trẻ hoặc bà mẹ có nguy cơ.

Để sàng lọc đái tháo đường và/hoặc tiền đái tháo đường: xét nghiệm nồng độ glucose trong huyết tương lúc đói hay nồng độ glucose máu 2h sau khi làm test dung nạp glucose bằng đường uống (với 75g glucose) hay cả hai đều được coi là thích hợp.

Các cảnh báo lâm sàng

Nghiệm pháp tăng đường huyết dùng theo đường uống thường không được chỉ định tiến hành đối với người già > 70 tuổi. Không được chỉ định làm nghiệm pháp ngay sau khi bị một nhiễm trùng cấp.