HORMON KÍCH THÍCH TUYẾN GIÁP (TSH)

(Thyréostimuline Hypophysaire / Thyroid-Stimulating Hormone, Thyrotropin)

Nhắc lại sinh lý

TSH (Hormon kích thích tuyến giáp [Thyroid stimulating Hormone]) là một glycoprotein có TRỌNG LƯỢNG PHÂN TỬ 28.000 dalton do thuỳ trước tuyến yên tiết ra dưới sự kiểm soát của một hormon của vùng dưới đồi (TRH). Khi nồng độ hormon giáp trong dòng tuần hoàn giảm xuống hay khi cơ thể phải đương đầu với tình trạng stress thực thể hay tâm thần, vùng dưới đồi bị kích thích để giải phóng ra hormon gây giải phóng hormon hướng tuyến giáp (thyrotropin- releasing hormone [TRH]. Khi được tiết ra, TRH sẽ kích thích thùy trước tuyến yên sản xuất hormon kích thích tuyến giáp (TSH). Sau đó TSH kích thích sản xuất và giải phóng triiodothyronin (T3) và thyroxin (T4). Nếu nồng độ T3 và T4 tự do trong máu tăng lên, tuyến yên bị kích thích để làm giảm sản xuất TSH thông qua cơ chế điều hòa ngược (feedback) âm tính.

Hormon kích thích tuyến giáp (TSH) bao gồm hai chuỗi peptid alpha và bêta và một nhóm hydrocarbon. Trình tự các acid amin của chuỗi nhỏ alpha (sous unite alpha) giống hệt nhau giữa TSH, FSH, LH và HCG vì vậy có thể gặp các phản ứng chéo nhất là ở phụ nữ sau tuổi mãn kinh. Trái lại, trình tự các các acid amin của chuỗi nhỏ bêta (sous-unité beta) và nhóm hydrocarbon của các hormon tuyến yên khác biệt nhau, vì vậy đảm bảo tính đặc hiệu hormon và miễn dịch học.

Dự trữ TSH của tuyến yên được ước tính là 4 UI. TSH hàng ngày được bài xuất vào khoảng 165 pUI với thời gian bán huỷ là 50 phút. Hormon này được thải trừ chủ yếu qua đường thận dưới dạng bất hoạt.

Vị trí tác động của TSH là ở tuyến giáp. Nó được cố định trên các thụ thể của các tế bào tuyến giáp và có khả năng làm tăng:

• Tình trạng phân bố mạch và kích thước tuyến giáp.
• Tình trạng bắt giữ iod của tuyến giáp.
• Tổng hợp các thyroglobulin.
• Tổng hợp và giải phóng các triiodothyronin (T3) và thyroxin (T4).
• Mặt khác, TSH làm tăng chuyển hoá của glucose và có một tác động rõ rệt trên chuyển hoá lipid.

Bài xuất TSH của thuỳ trước tuyến yên được quyết định bởi các yếu tố:

1. Lượng hormon tuyến giáp tự do lưu hành trong hệ tuần hoàn:

• Trong trường hợp suy giáp, giảm T4 hay T3 kích thích tuyến yên tiết TSH.
• Trong trường hợp cường giáp, tăng T4 hay T3 ức chế tuyến yên tiết TSH.

2. TRH (thyrotropin Releasing Hormone) được vùng dưới đồi bài xuất.

• Hormon này kích thích tuyến yên tiết TSH.

Mục đích và chỉ định xét nghiệm

1. Để chẩn đoán các tình trạng rối loạn chức năng tuyến giáp (cường giáp và suy giáp).

2. Để chẩn đoán phân biệt nguồn gốc suy giáp là tại tuyến giáp (suy giáp tiên phát) hay ngoài tuyến giáp (thứ phát): Khi tiến hành định lượng đồng thời nồng độ T4 tự do.

3. Để theo dõi đáp ứng điều trị của bệnh nhân bị rối loạn chức năng tuyến giáp.

Cách lấy bệnh phẩm

Xét nghiệm được tiến hành trên huyết thanh.

Không nhất thiết yêu cầu Bệnh nhân phải  nhịn ăn trước khi lấy máu làm XÉT NGHIỆM. Nếu có thể được, khuyến cáo Bệnh nhân tạm ngừng dùng các thuốc có thể gây ảnh hưởng đến kết quả XÉT NGHIỆM.

Bệnh phẩm sau khi lấy cần được ly tâm và bào quan đông lạnh nhanh chóng nếu cần chuyển tới phòng XÉT NGHIỆM để định lượng hormon.

Giá trị bình thường

0,5 – 5 pU/mL hay 0,5 – 5 mlU/L. Tùy thuộc vào tuôi và giới. (Xem thêm Bảng 1)Mặc dù có các dao động theo nhịp ngày đêm với một đinh bài tiết của TSH xẩy ra ngay trước khi ngủ, song các giá trị của TSH thu được vần trong giới hạn bình thường. Các giá trị của TSH không biến đồi khi có tình trạng tress, gắng sức hay do glucose.

Tăng nồng độ TSH

Các nguyên nhân chính thường gặp là:

1. Suy giáp nếu nguồn gốc tại tuyến (tiên phát) chưa được điều trị: Nói chung mức độ tăng TSH tương ứng với mức độ suy giảm chức năng tuyến giáp (thay đổi từ gấp 3 lần mức bình thường trong các trường hợp nhẹ tới gấp 100 lần bình thường trong trường hợp phù niêm nặng). Một lần xác định duy nhất nồng độ TSH thường đủ để xác định chẩn đoán.

• Nếu nồng độ T3 và T4 bình thường: Suy giáp tiềm tàng.
• Nếu nồng độ T3 và hoặc T4 thấp: Suy giáp rõ rệt.

2. Bệnh nhân bị suy giáp song được điều trị thay thế hormon giáp không đủ.

3. Dùng các thuốc gây suy giáp:

• Thuốc kháng giáp trạng (Iod 131, propylthiourcil, strumazol). Amiodaron.
• Lạm dụng amphetamin. Thuốc chứa iod (Vd: iopanoic acid, iopadat).
• Thuốc đối kháng dopamin (dopamine antagonists) (Vd: metoclo- pramid. domperidon, chlorpromazin, haloperidol).

4. Có kháng thể kháng TSH hay có tình trạng kháng hormon giáp.

5. Sau cắt gần toàn bộ hay toàn bộ tuyến giáp.

6. Cường giáp nguồn gốc tuyến yên (hiếm gặp):

Ví dụ tình trạng cường tuyến yên, u tế bào biểu mô tuyến yên (pituitary adenoma).

7. Sản xuất TSH lạc chỗ (Vd: ung thư phôi. vú).

8. Viêm tuyến giáp Hashimoto (bao gồm các đòi tượng bị suy giáp với biểu hiện lâm sàng, và khoáng 1/3 các bệnh nhân viêm tuyến giáp loại này với biểu hiện bình giáp trên lâm sàng).

9. Các nguyên nhân khác (XÉT NGHIỆM thường không hữu ích lâm sàng):

• Tuổi: 10% Bệnh nhân > 60 tuổi có TSH tăng cao, mặt khác 25% số Bệnh nhân này bị giảm nồng độ T3 hoặc T4.
• Suy tuyến thượng thận tiên phát.
• Trẻ sơ sinh: TSH tăng cao trong các giờ đầu sau sinh và trở lại bình thường trong vòng 5 ngày đầu.
• Bướu cổ do thiếu hụt iod hoặc các bướu giáp do iod gây nên hoặc do điều trị lithium.
• Giảm thân nhiệt.
• Tia xạ vùng cổ.

Giảm nồng độ TSH

Các nguyên nhân chính thường gặp là:

1. Cường giáp nguồn gốc tại tuyến giáp (do T3 hay TẠ

2. Suy giáp nguồn gốc tuyến yên hay dưới đồi (suy giáp thứ phát).

3. Bướu giáp độc đa nhân (toxic multinodular goiter).

4. Bệnh mắt của bệnh Grave-Basedow giai đoạn bình giáp, bệnh Basedow đã được điều trị ổn định.

5. Viêm tuyến giáp.

6. Do dùng thuốc hay nguồn hormon giáp không từ tuyến giáp:

• Tinh chất giáp. Amiodaron.
• Chế phẩm chứa iod.
• Propranolol.
• Bồi phụ quá mức hormon giáp trong điều trị suy giáp.
• Tác động của một số thuốc khi dùng với liều lớn (cần sử dụng XÉT NGHIỆM định lượng FT4 để đánh giá):
  • Glucocorticoid, dopamin, thuốc chủ vận dopamin (Bromoc­ riptin), levodopa, điều trị bồi phụ bằng T4, apomorphin và pyridoxin (T4 bình thường hoặc thấp).
  • Thuốc kháng giáp trạng để điều trị tình trạng cường giáp, nhất là giai đoạn đầu điều trị (T4 bình thường hoặc thấp).

7. Một số bệnh nhân bình giáp có TSH thấp: Thiếu hụt đơn lẻ TSH (rất hiếm gặp).

8. Suy giáp thứ phát do giảm chức năng tuyến yên hoặc nguyên nhân

dưới đồi.

9. Bệnh nhân bị bệnh nặng có chức năng tuyến giáp bình thường (euthyroid sick patients): Gặp ở một số bệnh nhân.

10. Các bệnh lý tâm thần cấp tính.

11. Tình trạng mất nước nặng.

12. Trong ba tháng đầu khi có thai.

13. Hội chứng não thực thể (organic brain Syndrome).

Nồng độ TSH có thể bình thường trong

• Suy giáp nguồn gốc trung ương. Trong trường hợp không có các bệnh lý của tuyến yên và vùng dưới đổi.
• XÉT NGHIỆM TSH bình thường có thể đủ thể loại trừ suy giáp tiên phát
• Tình trạng suy giáp hay cương giáp được tiến hành điều chỉnh nhanh gần đây.
• Bệnh nhân có thai.
• Điều trị bằng phenytoin.

Các yếu tố góp phần làm thay đổi kết quả xét nghiệm

• Mẫu bệnh phẩm bị vỡ hông câu có thể làm thay đổi kết quả XÉT NGHIỆM.
• Các thăm dò tiến hành gần đây có sứ dụng chất đồng vị phóng xạ có thể làm thay đổi kết qua XV Nồng độ TSH chịu các biên đối theo nhịp ngày đêm.
• Nồng độ nền xẩy ra quanh thời điểm lúc 10 h sáng với nồng độ cao nhất xẩy ra quanh thời điểm 2 -4 giờ sang và nồng độ đáy xẩy ra vào lúc 5 – 6 giờ chiều.
• Các thuốc có thể làm tăng nồng độ TSH là: Amiodaron, amphetamin, clomiphen. iod vô cơ. lithium, methimazol, metoclo- pramid, morphin. nitroprussid, phenylbutazon, kali iodure, propyl­ thiouracil, thuốc can quang, Sulfonamid, sulflonylurea, tiêm hormon gây giải phóng hormon giáp (TRH).
• Các thuốc có thể làm giảm nồng độ TSH là: Aspirin, dopamin, glucocorticoid, levodopa. phenyltoin, hormon giáp.

Lợi ích của xét nghiệm định lượng TSH

1. Xét nghiệm hữu ích để chẩn đoán các rối loạn chức năng tuyến giáp và nguồn gốc gây ra rối loạn này (test được coi là nhạy để đánh giá chức năng tuyến giáp). Khi lâm sàng nghi ngờ có tình trạng rối loạn chức năng giáp, XÉT NGHIỆM định lượng nồng độ TSH là chỉ định đầu tiên để sàng lọc và chẩn đoán tình trạng rối loạn chức năng tuyến giáp:

• Các loại suy giáp:
  • Nguồn gốc tuyến giáp: TSH tăng.
  • Nguồn gốc tuyến yên hay dưới đồi: TSH thấp.
    
• Các loại cường giáp:
  • Nguồn gốc tuyến giáp: TSH thấp.
  • Nguồn gốc tuyến yên: TSH tăng.

2. Xét nghiệm giúp theo dõi tiến triển bệnh tuyến giáp và đánh giá hiệu quả điều trị:

• Giảm dần nồng độ TSH ở các Bệnh nhân bị suy giáp tiên phát được điều trị bằng tinh chất giáp mặc dù nồng độ T4 có thể bị tăng lên nhẹ trong vòng 6 -8 tuần trong khi nồng độ TSH đã trở về mức bình thường. Nồng độ TSH huyết thanh bị ức chế tới mức bình thường được coi là một chỉ số theo dõi tốt nhất cho dùng liều hormon giáp thích hợp trong khi điều trị tình trạng suy chức năng tuyến giáp.
• Giúp theo dõi điều trị ức chế hormon giáp có thoa đáng hay không trong ung thư biếu mô giáp (cần ức chế TSH tới múc < 0,1 pIU/mL) và bướu giáp hoặc nhân giáp trạng (cân ức chê TSH tới mức gần bình thường).

3. XÉT NGHIỆM thường được sử dụng để đánh giá tình trạng chuyên hóa thực của bệnh nhân.

4. Test sàng lọc đối với tình trạng bình giáp (euthyroidism):

• Nồng độ TSH bình thường ơ Bệnh nhân đi lại ổn định không có bất kỳ một tác động giao thoa nào với thuốc giúp loại trừ tình trạng tăng quá mức hoặc thiếu hụt hormon giáp.
• Định lượng TSH được khuyến cáo như một XÉT NGHIỆM khới đầu thay vì định lượng nồng độ T4.
• Sàng lọc không được khuyến cáo đối với các đối tượng không có triệu chứng khi không thấy có bất kỳ nghi vấn nào về bệnh lý tuyến giáp hoặc đối các bệnh nhân nhập viện đang bị bệnh lý cấp cứu hoặc bệnh tâm thần cấp.

5. XÉT NGHIỆM đặc biệt hữu ích để chẩn đoán sớm hoặc trước khi có biếu hiện lâm sàng của tình trạng suy chức năng tuyến giáp (subclinical hypothyroidism) trước khi Bệnh nhân xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng, bướu cổ hoặc các bất thường xét nghiệm chức năng giáp khác.

6. Có thể thay thế cho test kích thích bàng TRH trong trường hợp cường giáp, do hầu hết các bệnh nhân có nồng độ TSH bình giáp (euthyroid TSH level) có đáp ứng TSH bình thường và các bệnh nhân có nồng độ TSH không phát hiện được gần như không bao giờ đáp ứng với test kích thích bằng TRH.

Các hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên y học bằng chứng

Độ nhạy của XÉT NGHIỆM TSH cho phép sử dụng XÉT NGHIỆM này như một test sàng lọc đơn độc tốt nhất để phát hiện tình trạng cường giáp và đối với các trường hợp Bệnh nhân ngoại trú, định lượng nồng độ TSH huyết thanh được coi là test nhạy nhất để phát hiện tình trạng thừa hay thiếu hormon giáp nhẹ và khó phát hiện lâm sàng.

Các cảnh báo lâm sàng

• Nồng độ TSH ớ mức giới hạn bình thường cao có thể đã là một bằng chứng gợi có suy giáp, trái lại một nồng độ TSH thấp hay thậm chí không phát hiện được chưa đủ để phân biệt chắc chắn giữa một đối tượng bình thườngvới người bị cường giáp. Trong trường hợp nghi ngờ bụ cương giáp hay suy giáp, thực hiện test TRH cùng với định lượng TSH ở thời điểm 0, 20 và 60 phút thường giúp có được chân đoán.
• Điều trị bằng amiodaron gây tình trạng rối loạn chức năng tuyến giáp ở 14 – 18° 0 cac Bệnh nhân dùng thuốc. Vì vậy trước khi bắt đầu điều trị cho BỆNH NHÂN, cần định lượng nồng độ TSH cơ sở (nền) và sau đó theo dõi định kỳ 6 tháng lần XÉT NGHIỆM này trong suốt quá trình điều trị cordaron cho bệnh nhân.
• Xét nghiệm TSH có thể là một test không hữu ích trong đánh giá tình trạng chức năng tuyến giáp của các bệnh nhân bị bệnh nặng cần nhập viện:
  • Khoảng 3 tháng trong quá trình điều trị cường giáp hoặc suy giáp xét nghiệm định lượng FT4 là test được chọn.
  • Cần một khoang thời gian 6 -8 tuần đề TSH trở lại bình thường sau khi bắt đầu điều trị thay thế hormon giáp. Dopamin hoặc liều cao glucocorticoid có thể gây bình thường hóa giả tạo nồng độ TSH trong suy giáp tiên phát và có thể ức chế TSH trong các bệnh lý không phải tuyến giáp.