PROTEIN TOÀN PHẦN TRONG NƯỚC TIỂU

(Protéinurie Totale / Protein (Total), Urine, Proteinuria)

Nhắc lại sinh lý

Nước tiểu bình thường chứa 150 mg (1 -14 mg/dL) protein mỗi ngày. Lượng protein này có nguồn gốc từ quá trinh siêu lọc huyết tương.

Sự hiện diện trong nước tiểu một lượng protein tăng cao được gọi là tình trạng có protein niệu (proteinuria) và là chỉ dẫn đầu tiên cho bệnh thận. Tình trạng protein niệu có thể được phân thành 3 typ:

1. Nguồn gốc trước thận: Protein niệu do tăng dòng chảy (overflow proteinuria) với gia tăng rò rỉ các protein có trọng lượng phân tử thấp trong huyết tương vào nước tiểu (Vd: các protein bình thường, các prote n phản ứng pha cấp, globulin miễn dịch chuỗi nhẹ).

2. Nguồn gốc tại thận:

• Protein niệu nguồn gốc cầu thận (glomerular proteinuria): hàng rào lọc cùa cầu thận bị khiếm khuyết hay tổn thương. Tình trạng có protein niệu này cỏ thể mang tính chọn lọc hoặc không chọn lọc với các protein khác nhau.
• Protein niệu nguồn gốc ống thận (tubular proteinuria): Khả năng tái hấp thu của ống thận bị tổn thương gây tăng xuất hiện các protein có trọng lượng phân tử thấp trong nước tiểu.

3. Nguồn gốc sau thận: Protein do đường dẫn niệu tạo ra gặp trong tình trạng viêm, bệnh lý ác tính hoặc tổn thương đường dẫn niệu.

Mục đích và chỉ định xét nghiệm

• Để tìm kiếm tình trạng tổn thương thận nhất là tổn thường đối với cầu thận.
• Để đánh giá chi tiết tình trạng có protein trong nước tiểu sau khi xét nghiệm sàng lọc bằng que thử cho kết quả (+).

Cách lấy bệnh phẩm

• Xét nghiệm được tiến hành trên mẫu bệnh phẩm nước tiểu thu trong 24h hoặc trên mẫu nước tiểu lấy ngẫu nhiên. Đối với mẫu nước tiểu 24 giờ:
  • Cần hướng dẫn bệnh nhân không được làm nhiễm bẩn nước tiểu do lẫn phân hay giấy vệ sinh.
  • Bệnh phẩm được chứa trong bình chứa thích hợp có chất bảo quản (lg acid boric). Bảo quản nước tiểu trong tủ mát hay trong đá lạnh.
  • Khuyến cáo bệnh nhân hạn chế hoạt động thể thể lực trong thời gian thu nước tiểu làm xét nghiệm.
• Đối với mẫu nước tiểu lấy ngẫu nhiên: Hướng dẫn bệnh nhân vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài, thu mẫu nước tiểu giữa dòng.

Giá trị bình thường

• Mẫu nước tiểu 24 giờ: < 150 mg/ngày.
• Mẫu nước tiểu thu ngẫu nhiên : < 200 mg/g Creatinin.

Tăng lượng protein có trong nước tiểu

Các nguyên nhân chính thường gặp là:

• Hội chứng thận hư. Bệnh cầu thận do đái tháo đường.
• Bệnh gammaglobilin đon dòng clon (Vd: đau tủy xương, các hội chứng tăng sinh tủy hoặc tăng sinh tế bào lympho khác).
• Các bất thường tái hấp thu của ống thận:
  • Hội chứng Fanconi.
  • Ngộ độc kim loại nặng.
  • Bệnh tế bào hồng cầu hình liềm.
• Bệnh lý ác tính đường tiết niệu.
• Các tình trạng viêm, thoái hóa và kích ứng đường tiết niệu dưới.
• Sau gắng sức thể lực quá mức.

Các yếu tố góp phần làm thay đối kết quả xét nghiệm

• Có thể gặp một protein niệu được coi là “sinh lý” (< 0,03g/24h) với thành phần chủ yếu là các protein máu.
• Tình trạng có protein niệu từng lúc được mô tả như một protein niệu sau gắng sức và protein niệu liên quan với tư thế đứng.
• Có thể gặp các tkết quả (+) giả: Nước tiểu kiềm hoặc thu mẫu nước tiểu lẫn với thuốc sát khuẩn (nhất là khi dùng thuốc sát khuẩn loại ammonium hóa trị bốn).
• Có thể gặp các kết quả (-) giả: Khi chọn phương pháp xét nghiệm là tìm protein niệu chọn lọc, tìm protein Bence-Jones.

Lợi ích của xét nghiệm định lượng protein niệu

1. Xét nghiệm hữu ích và thường được chỉ định sau khi xét nghiệm sàng lọc bằng que thử nước tiểu cho kết quả dương tính với protein niệu với mục đích đánh giá bệnh lý thận: bao gồm cả tình trạng protein niệu biến chứng của bệnh đái tháo đường và hội chứng thận hư.

2. Xét nghiệm không thể thiếu trong quy trình chẩn đoán các bệnh lý thận, bao gồm: tăng Huyết áp ác tính, viêm cầu thận, ban xuất huyết giảm tiểu cầu tắc mạch (TTP) bệnh tạo keo, nhiễm độc thai nghén (Vd: tiền sản giật, sản giật), các phàn ứng tăng mần cảm, phản ứng dị ứng và tổn thương ống thận.

3. Xét nghiệm được sử dụng để đánh giá và theo dõi các tác động độc với thận khi dùng thuốc.

4. Xét nghiệm hữu ích trong xử trí bệnh đa u tủy xương và đánh giá tình trạng giảm nồng độ protein máu.

Các hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên y học bằng chứng

Khuyến cáo đối với người lớn và trẻ em

• Trong hầu hết các trường hợp, nên sử dụng các mẫu nước tiểu lấy ngẫu nhiên hay tức thì để phát hiện và theo dõi tình trạng protein niệu ở trẻ em và người lớn.
• Thường không cần thiết phải thu mẫu nước tiểu trong một khoảng thời gian (qua đêm hoặc 24h) để đánh giá tình trạng này ở cả người lớn và trẻ em.
• Các mẫu nước tiểu đầu tiên vào buổi sáng thường được ưa sử dụng, song các mẫu nước tiểu thu ngẫu nhiên cũng có thể được chấp nhận nếu không thể có được mẫu nước tiểu đầu tiên vào buổi sáng.
• Trong hầu hết các trường hợp, sàng lọc bằng que nhúng thử nước tiểu có thể chấp nhận được để phát hiện protein niệu: o
  • Que nhúng thử nước tiểu chuẩn có thể được chấp nhận để phát hiện tình trạng tăng protein niệu toàn phần.
  • Que nhúng thử nước tiểu đặc hiệu tìm albumin có thể được chấp nhận để phát hiện albumin niệu.
• Bệnh nhân có test thử nước tiểu bằng que nhúng (+) ( > 1+) nên được chỉ định tiến hành khẳng định tình trạng protein niệu bằng test định lượng (tỷ lệ protein/creatinin hoặc tỷ lệ albumin/creatinin) trong vòng 3 tháng.
• Bệnh nhân có > 2 test định lượng protein niệu dương tính trong khoảng thời gian 1 -2 tuần cần được chần đoán như là có tinh trạng protein niệu kéo dài “dai dẳng” và cần được chỉ định áp dụng các đánh giá thêm và xử trí như bệnh thận mạn.
• Theo dõi protein niệu ở bệnh nhân bị bệnh thận mạn cần được tiến hành bằng cách sử dụng các test định lượng protein niệu.

Khuyến cáo chuyên biệt đối với người lớn

• Khi tiến hành sàng lọc các người lớn có tăng nguy cơ bị bệnh thận mạn, cần tiến hành định lượng nồng độ albumin trong mẫu nước tiểu láy ngẫu nhiên bằng cách sử dụng:
  • Bằng que nhúng chuyên biệt phát hiện albumin niệu.
  • Hoặc: Tính tỷ lệ albumin/creatinin.
• Khi theo dõi protein niệu ở người lớn ở người lớn bị bệnh thận mạn, tỷ lệ protein/creatinin trong mẫu nước tiểu lấy ngẫu nhiên cần được xác định bằng cách sử dụng:
  • Tính tỷ lệ albumin/creatinin.
  • Tỷ lệ protein toàn phần/creatinin có thể được chấp nhận nếu tỷ lệ albumin/creatinin cao ( > 500 -1000 mg/g).

Khuyến cáo chuyên biệt đối với trẻ em không bị bệnh đái tháo đường

• Khi sàng lọc trẻ em bị bệnh thận mạn, nồng độ protein toàn phần trong nước tiểu nên được đánh giá trên mẫu nước tiểu lấy ngẫu nhiên bằng cách sử dụng:
  • Bằng que nhúng thử nước tiểu chuẩn,
  • Hoặc: Tính tỷ lệ protein toàn phần/creatinin.
• Cần loại trừ tình trạng protein niệu do tư thế đứng bằng cách xét nghiệm nhắc lại trên mẫu nước tiểu đầu tiên vào buổi sáng nếu kết quả tìm protein niệu ban đầu được tiến hành trên mẫu nước tiểu thu ngẫu nhiên.
• Khi theo dõi protein niệu cho các trẻ bị bệnh thận mạn, tỷ lệ protein toàn phần/creatinin nên được đánh giá trên mẫu nước tiểu thu ngẫu nhiên.

Khuyến cáo chuyên biệt đối với trẻ em bị bệnh đái tháo đường

• Sàng lọc và theo dõi các trẻ sau tuổi dậy thì bị đái tháo đường >=5 năm nên được tuân thủ như khuyến cáo đối với người lớn.
• Sàng lọc và theo dõi cho các trẻ bị đái tháo đường khác cằn tuân thủ như khuyến cáo đối với trẻ em không bị đái tháo đường.

Các cảnh báo lâm sàng

Xét nghiệm định lượng protein niệu toàn phần không phải là một test đáng tin cậy để đánh giá và theo dõi bệnh chuỗi nhẹ globulin miễn dịch niệu.