BỆNH TỰ MIỄN Ở NGƯỜI LỚN TUỔI

I. Bệnh tự miễn ở tuổi già

1. Bệnh có tự kháng thể không đặc hiệu cơ quan

a. Tự kháng thể kháng Gamaglobulin

• Các tự kháng thể nảy tạo thảnh các yếu tổ dạng thấp: là các tự kháng thể kháng IgG, gặp chủ yếu trong bệnh viêm đa khớp dạng thấp. Được sản xuất ở ngay tổn thương khớp vì có thể phát hiện chung trong các tương bào xâm nhập màng hoạt dịch bệnh nhân. Trong huyết tương có thể phát hiện chúng qua khả năng ngưng kết hồng cầu, đã được mẫn cảm bằng các kháng thể nhiều súc vật (thỏ, cừu, chuột lang…) hoặc các phân tử nhỏ latex được phủ IgG người. Có thể gặp chúng ở trong dịch khớp, nơi chúng tạo thành tại chỗ các phức hợp miễn dịch, hoạt hóa bổ thể, giải phóng các chất trung gian gây viêm và kích thích thực bảo.
• Vai trò gây bệnh của các tự kháng thể kháng Gamaglobulin chưa hoàn toàn rõ vì trong một số trường hợp viêm đa khớp dạng thấp không có tự kháng thể đó. Có khi chỉ xuất hiện vài tháng hoặc vài năm sau thời kì bắt đầu. Có thể gặp tự kháng thể đó trong một số bệnh khác không phải là viêm đa khớp dạng thấp, tất nhiên với nồng độ thấp hơn (ví dụ trong hội chứng Gougerot – Sjogren).
• Bệnh viêm đa khớp dạng thấp điển hình có thể bắt đầu sau 60 tuổi (10% trường hợp) hoặc sau 70 tuổi (5% trường hợp). Bệnh cảnh lâm sàng không khác mấy so với bệnh người trẻ.

b. Tự miễn dịch kháng nhân

• Phát hiện bằng miễn dịch huỳnh quanh gián tiếp. Có thể thuộc tất cả các loại immunoglobulin nhưng chủ yếu là IgG. Gặp nhiều loại khác nhau, có thể cùng tồn tại trên cùng một bệnh nhân nhưng ở nồng độ khác nhau, tùy theo thành phần cấu tạo của nhân phản ứng với kháng thể: axit desoxyribonucleic (ADN), nguyên chất hay đã biến chất, nucleoprotein, histon, glycoprotein, axit ribonucleic và ribonucleoprotein hoặc các chất khác ít đặc hiệu hơn.

• Bệnh luput ban đỏ cấp tính rải rác là điển hình của loại bệnh có kháng thể là kháng nhân. Bệnh có gặp ở người già nhưng không nhiều, kháng thể kháng nhân làm thành các phức hợp miễn dịch lưu thông có vai trò gây bệnh rõ rệt và cho phép giải thích tính chất hệ thống của bệnh. Ngoài ra, còn có thể gặp nhiều tự kháng thể khác, chủ yếu kháng lại các huyết cầu.

• Nhiều bệnh khác do cơ chế tự miễn có thể có kháng thể kháng nhân, nhưng với nồng độ không cao bằng trong bệnh luput ban đỏ cấp tính rải rác, và kháng lại với các thành phần khác ADN. Ngoài bệnh viêm đa khớp dạng thấp còn có các bệnh viêm tuyến giáp limphô viêm teo dạ dày, xơ cứng bì, viêm da cơ, viêm gan mạn hoạt động, hội chứng Gougerot Sjogren.

c. Tự miễn dịch kháng ti lạp thể. Các tự kháng thề ở đây, kháng lại một nhóm các kháng nguyên khu trú ở màng trong một số ti lạp thể rải rác trong tổ chức: gặp chủ yếu trong bệnh lí gan tự miễn, nhất là xơ gan mật nguyên phát, với nồng độ rất cao. Bệnh này có gặp ở người già nhưng không nhiều. Có thể gặp ở một số trường hợp viêm gan mạn hoạt động và xơ gan căn nguyên ẩn.

2. Bệnh có tự kháng thể đặc hiệu cơ quan

a. Tự kháng thề kháng hồng cầu. Tự kháng thể thuộc IgA, IgG, IgM có thể kết hợp hay không với bổ thề và có tính đặc hiệu với các kháng nguyên hồng cầu. Theo Salmon có thể gây ra hai thể bệnh:

• Thể tự phát: có thể gặp phối hợp với thiếu máu Biermer, phù niêm.

• Thể xuất hiện trong điều kiện nguyên nhân cụ thể: nhiễm khuẩn, nhất là viêm phổi, do virut, bệnh limphô – lưới tăng sinh, bệnh bạch cầu limphô mạn, bệnh Waldenstrom; bệnh Hodgkin, sacôm limphô, bệnh có ngưng kết tố lạnh. Các loại thiếu máu huyết tán do tự kháng thề đó khá phổ biến ở người già. Theo Homberg, bệnh có hai đỉnh cao về tần số mắc bệnh, một là ở quãng 3-16 tháng, và một là khoảng từ 55 đến 65 tuổi.

b. Tự miễn dịch kháng giáp. Biểu hiện bằng các tự kháng thể và tế bào mẫn cảm, phản ứng với những thành phần tuyến giáp của bản thân người bệnh. Tuyến giáp bị xâm nhiễm bởi limphô bào và tương bào, nhiều khi tổ chức thành từng nang, gây rối loạn cấu trúc và chức năng tuyến.

Có rất nhiều loại tự kháng nguyên giáp, khu trú ở sản phẩm tiết của tuyến (thyroglobulin, kháng nguyên keo thứ hai) hoặc trong các tế bào tuyến (thành phần vi tiểu thể, màng bào tương). Vi vậy cũng có đủ các tự kháng thể tương ứng, có thể phát hiện được bằng ngưng kết thụ động, kết hợp bổ thể, miễn dịch huỳnh quang gián tiếp hoặc các xét nghiệm khác (xem tế bào, tìm LATS).

Tự miễn dịch tuyến giáp biểu hiện dưới nhiều dạng lâm sàng, từ viêm tuyến giáp limphô đơn thuần đến viêm tuyến giáp kiểu Hashimoto. Bệnh Hashimoto là bệnh của người đứng tuổi. Trên 387 trường hợp của Doniach Roitt, 60 ở lửa tuổi 60-69, 20 ở lứa tuổi 70-79. Tỉ giá kháng thể kháng giáp của họ rất cao.

Phù niêm ở người lớn tuổi cũng là một biểu hiện quan trọng của loại tự miễn dịch này. Ngoài bệnh lí giáp, các biểu hiện tự miễn dịch kháng giáp còn gặp trên 50% trường hợp thiếu máu Biermer, đái tháo đường người già, viêm thượng thận tự miễn.

c. Tự miễn dịch kháng niêm mạc dạ dày. Miễn dịch ở đây kháng lại các thành phần của tế bào thành dạ dày (tế bào viền) niêm mạc đáy dạ dày, kháng lại một trong các sản phẩm tiết là yếu tố nội tại. Hậu quả là có những tế bào mẫn cảm, các tự kháng thể trong máu lưu thông và trong dịch dạ dày (thuộc loại IgA).

Niêm mạc đáy dạ dày thâm nhiễm limphô tương bào và teo đi; có thể có cả các điểm dị sản ở ruột.

Biểu hiện lâm sàng là viêm teo dạ dày thiếu axit clohydric dịch vị của người già. Bệnh tiềm tàng rất lâu, và dẫn đến thiếu máu ác tính do thiếu vi-tamin B₁₂. Thiếu máu Biermer thực sự là một bệnh của người lớn và người già. Các tự kháng thể kháng yếu tố nội tại trong khoảng 40% trường hợp. Đồng thời cũng gặp cả tự kháng thể kháng giáp, trong quá nửa trường hợp thiếu máu ác tính.

d. Tự miễn dịch kháng các cơ quan khác. Có rất nhiều loại vì thật ra không cơ quan nào, tổ chức nào có thể tránh được hoàn toàn quá trình tự miễn dịch.

• Đái tháo đường tuổi già có thể có cơ chế tự miễn. Trong bệnh này người ta tìm được các kháng thể kháng giáp, kháng niêm mạc dạ dày, kháng thượng thận. Tuy nhiên, kháng thể kháng tụy tạng ít gặp, Blumen- thal và Berns đã chứng minh có kháng thể kháng nguyên trong lắng đọng tổ chức.

• Ở người già hay gặp pemphigut bóng nước (bệnh During-Brocq) trong đó có nhiều tự kháng thể kháng màng đáy biểu bì, trong máu lưu hành hoặc cố định trên tổn thương.

• Ngoài ra, còn một số bệnh tự miễn gặp ở người già nhưng không nhiều: hội chứng Gougerot-Sjogren có kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng ống trong tiểu thùy các tuyến nước bọt. Suy nhược thận nguyên phát có xâm nhiễm limphô – tương bào tuyến thượng thận teo nhỏ và có kháng thể lưu hành, kháng bào tương của các tế bào vùng vỏ, và trong một số trường hợp kháng toàn bộ các tế bào sản xuất steroit; tự miễn dịch kháng cơ trơn trong các bệnh viêm gan mạn tự miễn: tự miễn dịch kháng cơ vân, gặp trong bệnh nhược cơ và bệnh tuyến ức; tự miễn dịch nhất thời kháng cơ tim sau nhồi máu cơ tim; tự miễn dịch nhất thời kháng não sau nhũn não.

3. Các bệnh nguyên nhân tự miễn dịch chưa chắc chắn

Một số bệnh gặp chủ yếu ở người già, nghi do cơ chế tự miễn, nhưng chưa được chứng minh.

a. Tổn thương mạch máu. Trong bệnh viêm động mạch có tế bào khổng lồ hay bệnh Horton, Saverbruch đã tìm thấy immunoglobulin ở thành mạch tổn thương. Trong các bệnh viêm mạch hoại tử nghi có vai trò gây bệnh của các phức hợp miễn dịch, khi phổi hợp với các yếu tổ tại chỗ đã làm tăng thấm máu qua mạch. Biểu hiện lâm sàng là xuất hiện dưới da, thậm chí tổn thương hoại tử rộng ở da và phủ tạng.

Cơ chế tự miễn có thề làm tăng thêm quá trình hình thành vữa xơ động mạch.

b. Thoái hóa dạng tinh bột. ở ngưò’i già hay gặp lắng đọng chất dạng tinh bột ở thành mạch. Theo Walford sau 80 tuổi thì 80% bệnh nhân có thoái hóa dạng tinh bột ở não, tim, lách, thận. Có sự trùng hợp với các mảng lão suy. Chất dạng tinh bột chứa các immunoglobulin và bổ thể. Chất dạng tinh bột của các thể nguyên phát có cấu trúc rất giống mảnh các chuỗi nhẹ imunoglobulin. Như vậy, có thề có sự liên quan giữa chất lắng đọng dạng tinh bột và rối loạn hoạt động các tế bào sản xuất imunoglobulin.

III. Tự miễn dịch tiềm tàng ở người già

Ở người già binh thường, tuổi càng cao càng gặp nhiều những dấu hiệu tự miễn dịch.

1. Bản chất của tự miễn dịch tiềm tàng ở tuổi già

Phát hiện bằng các tự kháng thể lưu hành đặc hiệu của cơ quan hay không, xuất hiện đơn độc hay phối hợp.

a. Tự miên dịch đơn độc

• Kháng thể không đặc hiệu cơ quan: các kháng thể kháng immuno-globulin G (yếu tố dạng thấp) có thể phát hiện bằng thử nghiệm latex, gặp rất nhiều với tỉ lệ cao ở người trên 60 tuổi.

Các kháng thể kháng nhân, ít gặp ở người trẻ bình thường, có tỉ lệ tăng với tuổi. Theo Seligmann, tỉ lệ 0% ở lứa tuổi 20-40, tảng lên 13% ở lứa tuổi 60-80. ở nữ, tỉ lệ còn cao hơn (từ 5% tăng lên 20% so với lứa tuổi tương ứng). Trên 300 người từ 60 tuổi trở lên. G. Cuny gặp kháng thể kháng nhân ở 24,3% phụ nữ và 11,4% nam giới. Các kháng thể này thường gặp đơn độc.

• Kháng thể đặc hiệu cơ quan: Kháng thể kháng giáp, ít gặp ở tuổi trẻ, trở nên phổ biến sau 40 tuổi, ở nữ gặp nhiều hơn nam. Trong đa số trường hợp là kháng thể kháng thyreoglobulin. Bằng phương pháp ngưng kết hồng cầu thụ động, tỉ giá kháng thể ở khoảng 250 đến 300 người từ 60 tuổi trở lên, G. Cuny gặp tự kháng thể kháng giáp trên 27,3% phụ nữ và 8,3% nam giới.

Kháng thể kháng dạ dày: Herbeuval gặp tự kháng thể kháng dạ dày (chủ yếu là kháng tế bào thành dạ dày) trên 7,5% người dưới 60 tuổi và 25% người trên 60 tuổi (trung bình 76 tuổi). Tỉ giá thấp, khoảng 1/4-1/8. Trên 300 người từ 60 tuổi. G. Cuny gặp kháng thể kháng tế bào thành dạ dày trên 10,8% phụ nữ và 7,1% nam giới.

b. Tự miễn dịch phối hợp. Dry và Kahn gặp trên nhiều người già phản ứng miễn dịch dương tính với cả yếu tố dạng thấp và các yếu tố kháng nhân.

Moulias, Herbeuval hay gặp phối hợp kháng thể, kháng thyreoglobulin,
kháng thể kháng tế bào thành dạ dày và kháng nhân.

Trên 300 người từ 60 tuổi trở lên, G. Cuny gặp 11,3% có nhiều tự kháng thể (13,4% ở nữ và 4,3% ở nam). Nhiều nhất là kết hợp hai tự kháng thể (86%). Hay gặp kháng giáp và kháng dạ dày, kháng giáp và kháng nhân, kháng dạ dày và kháng nhân, kháng giáp và kháng cơ trơn, kháng cơ trơn và kháng ti lạp thể.

2. Ý nghĩa của các tự kháng thể tiềm tàng

Việc phát hiện các tự kháng thể trong máu người già bề ngoài khỏe mạnh, đặt ra một số vấn đề.

a. Các tự kháng thể đó tồn tại trong bao nhiêu lâu? Trên 205 người từ 60 tuổi trở lên, F. Penin, qua hai đựt kiểm tra, cách nhau hai năm, thấy tỉ lệ dương tính gần như cố định, chỉ xê xích khoảng 5%. Tỉ lệ dương tính cao tối đa ở khoảng 70-79 tuổi. Một số ít tự kháng thể mất đi, nhưng một số khác lại xuất hiện. Tỉ giá cũng thay đổi đôi chút không đáng kể. Đáng chú ý là sự kết hợp nhiều tự kháng thể, tăng lên với thời gian, chủ yếu là ở nữ.

b. Các tự kháng thể có phản ánh bệnh tiềm tàng không ? Xét nghiệm giải phẫu bệnh học nhất loạt cho thấy các thâm nhập limphô-tương bào ngày càng nhiều và càng nặng ở tuyến giáp, niêm mạc dạ dày, vỏ tuyến thượng thận, tuyến cận giáp song song với tuổi ngày càng cao.

Như vậy, các tự kháng thể kháng cơ quan ở người già bề ngoài khỏe mạnh phản ánh tiến triển của phản ứng tự miễn chống lại các cơ quan nói trên, nhưng chưa đến mức độ tổn thương đủ để có biểu hiện lâm sàng. Hậu quả bệnh lí phụ thuộc vào tốc độ tiến triển của thương tồn.

Các biện pháp điều trị miễn dịch hiện nay chưa đủ đảm bảo đề có thể đem ra sử dụng trong các trường hợp tự miễn tiềm tàng này. Tuy nhiên, do các hiện tượng tự miễn cỏ liên quan nhiều đến sự giảm sút của hệ limphô lệ thuộc tuyến ức hơn là do rối loạn đặc hiệu của limphô B, cho nên người ta hướng nhiều về các biện pháp kích thích hoạt động hệ limphô lệ thuộc tuyến ức. Một số thử nghiệm điều trị đã có những kết quả bước đầu đáng khuyến khích.