PEPTID GÂY THẢI NATRI QUA NƯỚC TIỂU

(Natriuretic Peptides)

Nhắc lại sinh lý

Các peptid gây thải natri qua nước tiểu (natriuretic peptides) là các peptid có cấu trúc tương tự như nhau được các tế bào trong toàn bộ cơ thể sàn xuất ra. Hai trong số các peptid này được các tế bào cơ tim sản xuất là: peotid gây thải natri qua nước tiểu typ A (A – type natriuretic peptide) còn được biết như là peptid gây thải natri qua nước tiểu nguồn gốc tâm nhĩ (atrial natriuretic peptide [ANP]) và peptid gây thải natri qua nước tiểu typ B (S – type natriuretic peptide) còn được biết như là peptid gây thải natri qua nước tiểu nguồn gốc não (Brain natriuretic peptide [BNP]). Trong khi peptid gây thải natri qua nước tiểu nguồn gốc tâm nhĩ (ANP) chỉ duy nhắt được các tế bào cơ tim của nhĩ sản xuất, thì peptid gây thải natri qua nước tiểu nguồn gốc não [BNP] được cả tế bào cơ tim của tâm nhĩ và tâm thất sản xuất

ANP và BNP duy trì tình trạng hằng định nội môi bằng cách thúc đẩy tình trạng bài niệu và tăng thải natri qua nước tiều (natriuresis; BNP được giải phóng từ tâm thất (đặc biệt là từ thất trái) khi có tình trạng tâng gánh áp lực hay thể tích. Peptid này gây dãn các động mạch và tĩnh mạch và làm giảm nồng độ các hormon thần kinh (neuro-hormones) gây co mạch và giữ lại natri. Bình thường, các tế bào cơ tim sản xuất một lượng nhỏ protein tiền chất là pro-BNP và chất này được cắt ra để giải phóng hormon BNP có hoạt tính và một đoạn không có hoạt tính là N-termina-oroBNP (NT-proBNP) . Tình trạng tăng gánh thất sẽ gây giải phóng cà BNP và NT-proBNP.

Mặc dù ANP là peptid gây thải natri qua nước tiểu đầu tiên được phát hiện, song chính BNP mới là peptid được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng.

Mục đích và chỉ định xét nghiệm

XÉT NGHIỆM định lượng BNP giúp chẩn đoán, đánh giá mức độ nặng và tiên lượng tình trạng suy tim xung huyết.

Cách lấy bệnh phẩm

XÉT NGHIỆM được tiến hành trên huyết tương. Bệnh phẩm được lấy vào ống nghiệm có EDTA. Tách huyết tương bằng cách ly tâm và bảo quản huyết tương đông lạnh. Không nhất thiết cần yêu cầu Bệnh nhân phải nhịn ăn trước khỉ lấy máu xét nghiệm.

Giá trị bình thường

BNP: < 100 µg/mL hay <100 ng/L. – NT-pro BNP:

■ 0 – 74 tuổi: < 124 µg/mL.

■ >75 tuổi: < 449 µg/mL.

Tăng nồng độ BNP

Các nguyên nhân chính thường gặp là:

• Suy tim ứ huyết.
• Rối loạn chức năng thất trái.
• Tổn thương phổi cấp.
• Nhồi máu cơ tim cấp.
• Suy thận mạn.
• Xơ gan.
• Sau can thiệp nong động mạch vành (coronary angioplasty).
• Tăng huyết áp.
• Tình trạng tăng thê tích máu.
• Bệnh van tim
• Loạn nhịp tim.
• Chấn thương não.
• Truyền nesiritid (một chất tái tồ hợp BNP người).
• Tăng áp động mạch phổi

Các nguyên nhân khác:

• Thiếu máu nặng: tăng BNP.
• Sepsis và shock: tăng NT proBNP.

Giảm nồng độ BNP

Các nguyên nhân chính thường gặp là:

Đáp ứng với điều trị bằng thuốc điều trị tăng huyết áp. Đáp ứng với điều trị bằng thuốc lợi tiểu.

Các yếu tố góp phần làm thay đổi kết quả xét nghiệm

Nồng độ BNP tăng lên theo tuổi và ở giới nữ. Tình trạng béo phì có thể gây giảm giá tạo nồng độ BNP. Bệnh nhân bị suy thận hay đang được lọc máu có thể bị tăng nồng độ BNP bất kể họ có bị suy tim hay không. Các Bệnh nhân có tình trạng suy tim phải (do bị bệnh tâm phế, tắc mạch phổi, tăng áp động mạch phổi) có thể có nồng độ BNP lên tới 300 – 400 µg/mL. Truyền Nesiritid gây tăng nồng độ BNP lên tới giá trị 3.000 µg/mL.

Lợi ích của XÉT NGHIỆM định lượng peptid gây thải natri qua nước tiểu

1. XÉT NGHIỆM giúp ích trong sàng lọc và chấn đoán suy tim cấp. Nồng độ

BNP tăng lên ở các đối tượng bị suy tim trong giai đoạn mất bù.

2. Nồng độ BNP và NT-proBNP có thể là một chỉ dấu hữu ích để xác định tiên lượng của Bệnh nhân suy tim do cả hai chất này thường tăng cao hơn ở các bệnh nhân có kết cục tồi hơn: Kết quà > 480 µg/mL gợi ý 51% xác suất sẽ bị một sự cố tim mạch/ không liên quan với tim mạch trong 6 tháng tới.

Kết quả < 230 µg/mL gợi ý 2,5% xác suất sẽ bị một sự cố tim mạch/không liên quan với tim mạch trong 6 tháng tới. Kết quả >130 µg/mL gợi ý 19% xác suất bị đột tử do tim. Kết quả < 130 µg/mL gợi ý xác suất 1% bị đột tử do tim. Tuy nhiên cần lưu ý là các bệnh nhân bị rối loạn chức năng thất trái song được bù trừ tôt nhờ điêu trị nội khoa có thể có nồng độ BNP bình thường.

3. BNP là một XÉT NGHIỆM hữu ích Cl up người thầy thuốc lâm sàng chẩn đoán phân biệt tình trạng khó thớ do suy tim với các tình trạng khó thở do các nguyên nhản khác: Ket qua BNP < 10′ P g mL giúp loại trừ tình trạng suy tim ứ huyết là nguyên nhản gáy khó thớ cho bệnh nhân. Kết quả > 400 pe mL chi dẫn một khả năng bị (likelihood) suy tim ứ huyết lên tới 95° o. Kết quả trong khoảng 100 – 400 pa mL đòi hói phái tiến hành các biện pháp chân đoán thêm đẽ xác định nguyên nhân gây khó thở.

4. XÉT NGHIỆM hữu ích giúp xác định mức độ nặng của tinh trạng suy tim ứ huyết: Giá trị càng cao càng tương ứng với gia tăng mức phân loại suy tim theo Hiệp hội tim New-York (NHA). Trong đó BNP là một chỉ dấu tiên lượng đối với các Bệnh nhân suy tim nhóm III và IV. 5. BNP là peptid gây thải natri qua nước tiếu thường được sử dụng nhất trên lâm sàng. Sở dĩ như vậy một phần là do BNP có thời gian bán hủy kéo dài hơn (20 phút đối với BNP so với 3 phút đối với ANP), bên cạnh đó là nồng độ BNP không bị tác động của gắng sức hay hoạt động thể lực, trái lại nồng độ ANP có thể bị ảnh hưởng bởi các hoạt động thường ngày. NT-proBNP có thời gian bán hủy kéo dài tới 120 phút, khiến cho peptid này trở nên kém hữu ích hơn khi áp dụng đế theo dõi các thay đổi cấp tính trên lâm sàng. Tuy nhiên các nghiên cứu gợi ý có thể sử dụng peptid này như một yếu tố dự đoán mạnh cho nguy cơ tử vong đối với BN. Khi chọn giá trị diêm căt thích hợp và BNP và NT-proBNP có độ nhạy và độ đặc hiệu tương tự nhau 70%/70% và giá trị dự báo âm tính là 80%.

Các hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên y học bằng chứng

Theo khuyến cáo năm 2006 của Hội Nghiên cứu suy tim Mỹ (Heart Failure Society of American): Chan đoán tình trạng suy tim mất bù chủ yếu cần dựa trên các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng. Khi chẩn đoán không chắc chắn, cần xem xét định lượng nồng độ peptid gây thải natri qua nước tiểu tuyp B trong huyết tương (plasma BNP) hay NT-pro BNP.

Không nên giải thích kết quả xét nghiệm nồng độ peptid gây thải natri qua nước tiểu một cách riêng rẽ mà phải phối hợp với bệnh cành lâm sàng và sư dụng tất cả các dữ liệu lâm sàng có được đẻ chân đoán suy tim. Không khuyến cáo chỉ định XÉT NGHIỆM thường quy để sàng lọc tinh trạng rối loạn chức năng thất trái cho quần thể bệnh nhân không có triệu chứng.

Các cảnh báo lâm sàng

Các bệnh nhân bị suy tim mạn sẽ bị tăng nồng độ BNP, song mức tăng nồng độ này ổn định. Các Bệnh nhân mới bị tăng nồng độ BNP cần được đánh giá sâu thêm về tim mạch (Vd: làm điện tâm đồ, siêu âm tim). Mặc dù BNP và NT-proBNP được bài xuất với tỷ lệ 1:1, song nồng độ NT-ProBNP có thể cao hơn nhiều so với BNP ở cùng một Bệnh nhân do thời gian bán hủy của NT-proBNP dài hơn. BNP và NT-proBNP có thể tăng trong suy thận, nhất là các đối tượng cần lọc máu.